CIRROSI BILIARE PRIMITIVA & COLANGITE SCLEROSANTE

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Ada Cuomo
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1 CIRROSI BILIARE PRIMITIVA & COLANGITE SCLEROSANTE

2 CIRROSI BILIARE PRIMITIVA CARATTERISTICHE CLINICHE E frequente fra le donne, specie tra 30 e 60 anni Può decorrere a lungo in modo asintomatico, o solo con elevazione degli enzimi di colestasi Il prurito è il primo sintomo specifico che compare e può rimanere per anni l unico Altri sintomi iniziali l affaticabilità, la secchezza delle secrezioni lacrimali e salivari (sicca syndrome), patologie artritiche e tiroidee Nelle fasi avanzate la malattia è caratterizzata da ittero colestatico. Possono manifestarsi le complicanze tipiche della cirrosi e fragilità ossea di tipo osteopenico

iniziali l affaticabilità, la secchezza delle secrezioni lacrimali e salivari (sicca syndrome), patologie artritiche e tiroidee Nelle fasi

4 CRITERI PER LA DIAGNOSI DI LABORATORIO Presenza di Ab sierici anti mitocondrio (AMA) 97% Aumento della fosfatasi alcalina e delle GGT Aumento dei sali biliari sierici (sempre) Ipercolesterolemia (presenti anche accumuli cutanei) Aumento della bilirubina totale e diretta (talvolta) Aumento delle IgM

dei sali biliari sierici (sempre) Ipercolesterolemia (presenti anche

7 PATOGENESI E una malattia immunologica,, di causa ignota Caratterizzata da una rapida distruzione dei dotti biliari intraepatici per un processo colangitico di tipo non suppurativo L attacco immunologico avviene contro le cellule dell epitelio epitelio biliare (colangiociti( o biliociti) E stata ipotizzata una patogenesi di tipo autoimmunitario Gli anticorpi AMA, presenti nel siero, sono diretti contro il complesso enzimatico della piruvato-chinasi

le cellule dell epitelio epitelio biliare (colangiociti( o biliociti) E stata ipotizzata una patogenesi di tipo

9 STORIA NATURALE E PROGNOSI E una sindrome colestatica cronica lentamente progressiva La malattia comprende 4 stadi, distinti sulla base delle caratteristiche cliniche ed istopatologiche Non tutti i pazienti raggiungono lo stadio IV (cirrosi) I pazienti dello stadio III e IV debbono essere valutati per il trapianto di fegato

caratteristiche cliniche ed istopatologiche Non tutti i pazienti raggiungono lo

10 FASI CLINICHE FASE ELEMENTI DIAGNOSTICI DURATA MEDIA Preclinica Non noti Sconosciuta Asintomatica Colestasi biochimica 2-20 anni Sintomatica Prurito 3-15 anni Terminale Ittero 0-2 anni

11 POSSIBILI MANIFESTAZIONI SISTEMICHE Tiroiditi Sclerodermia Acidosi tubulare renale Artropatie Sind.. di Sjiogren Sindrome CREST Collagenopatie

12 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Sarcoidosi associata a colestasi Epatite cronica attiva Colangite sclerosante primitiva Colangiti croniche autoimmuni (AMA-negative) Colestasi cronica da farmaci Duttopenia idiopatica dell adulto Colestasi da graft versus host disease Rigetto cronico di fegato (dopo trapianto) Linfoma

(AMA-negative) Colestasi cronica da farmaci Duttopenia idiopatica dell

13 STADI ISTOLOGICI Stadio 1) Portale (lesione duttale florida) 2) Periportale (o proliferazione duttale) 3) Settale (o cicatriziale) Elementi Diagnostici Infiammazione portale, con scarsa necrosi. Colangite focale talora granulomatosa a carico dei segmenti di piccoli dotti intraepatici Distruzione dei dotti biliari con aggregati linfoidi. Fibrosi portale e periportale. Rigenerazione duttulare Estensione e distorsione dei setti fibrosi con o senza fenomeni infiammatori 4) Cirrosi Cirrosi (rigenerazione nodulare e fibrosi)

Colangite focale talora granulomatosa a carico dei segmenti di piccoli dotti intraepatici Distruzione dei dotti biliari con

16 MODELLI PROGNOSTICI Modello Mayo Bilirubina Età Albumina T. protrombina Edemi Modello Europeo Bilirubina Età Albumina BIOPSIA EPATICA: - cirrosi - colestasi

17 TERAPIA DELLA CIRROSI BILIARE PRIMITIVA ACIDO URSODESOSSICOLICO Colchicina Prednisone Azatioprina Metotrexate

18 LINEE TERAPEUTICHE ESSENZIALI Negli stadi I-III I III il cardine della terapia è rappresentato dall acido acido ursodesossicolico (UDCA).. L UDCA L migliora i sintomi e gli indici di colestasi e potrebbe rallentare la progressione della malattia Nello stadio IV, l unica l opzione terapeutica efficace è il trapianto di fegato Terapie sintomatiche di supporto sono la somministrazione di vitamine liposolubili, calcio e colestiramina

. L UDCA L migliora i sintomi e gli indici di colestasi e potrebbe rallentare la progressione della malattia

19 COLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVA E una malattia relativamente rara, meno frequente della cirrosi biliare primitiva E più frequente negli uomini che nelle donne (2:1) E associata frequentemente alla colite ulcerosa La diagnosi viene posta fra i 20 e i 45 anni E una sindrome colestatica cronica progressiva, caratterizzata da periodi di esacerbazione, spesso febbrili Il prurito e l ittero l sono i sintomi preminenti Altri sintomi frequenti sono l astenia, l il calo ponderale, il dolore all ipocondrio destro

e i 45 anni E una sindrome colestatica cronica progressiva, caratterizzata da periodi di esacerbazione, spesso febbrili Il

20 SINTOMI DEI PAZIENTI CON C.S.P. SINTOMI DEI PAZIENTI CON C.S.P. ALLA DIAGNOSI Frequenza dei sintomi (%) Frequenza dei sintomi (%) Affaticamento Epatomeg. Prurito Ittero Anoressia Dolore add. Febbre Calo ponde... Colangite ac. Xantomi Artralgie Ascite Emorragie Ocolicsanyi et al. 1996

ALLA DIAGNOSI 40 30 20 10 0 Frequenza dei sintomi (%) Frequenza dei

22 PATOGENESI (I) E una malattia a probabile origine immunologica, di causa ignota. Si associa frequentemente alla presenza di antigeni di istocompatibilità di tipo autoimmune (HLA-B8 e DR3) ) e di anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (p-anca), come la colite ulcerosa. E caratterizzata dalla obliterazione infiammatoria e distruzione dell albero biliare sia intra che extra-epatico, epatico, con trasformazine dei dotti biliari interlobari,, settali ed interlobulari in tralci fibrosi.

23 PATOGENESI (II) E improbabile che la patogenesi sia di tipo autoimmune Quadri clinici ed istopatologici simili alla CSP si riscontrano in corso di criptosporidiosi ed immunodeficienze primitive o acquisite, suggerendo la possibilità di una eziologia infettiva. E possibile che l associazione l con la colite ulcerosa dipenda dall abnorme abnorme assorbimento colico di endotossine o altri prodotti tossici batterici

24 ELEMENTI DIAGNOSTICI DI LABORATORIO E STRUMENTALI (I) Aumento di fosfatasi alcalina, gamma-gt, sali biliari sierici, bilirubina e colesterolo Assenza di anticorpi sierici antimitocondrio (AMA) Ecografia epatica indicativa di possibile ispessimento parietale di dotti biliari, senza evidenti dilatazioni

25 ELEMENTI DIAGNOSTICI DI LABORATORIO E STRUMENTALI (II) Colangiografia retrograda endoscopica (ERCP) dimostrativa di molteplici restringimenti dell albero biliare intra ed extra epatico, intercalati da segmenti normali o dilatati, e di distorsione e rarefazioni delle ramificazioni intraepatiche Biopsia epatica spesso con segni di pericolangite, diagnostica solo se dimostra la scomparsa dei dotti biliari nello spazio portale e la loro sostituzione con un tessuto fibroso, spesso con l aspetto l di anelli concentrici ( onion( onion-like )

30 ESAMI DI LABORATORIO ALTERATI ESAMI DI LABORATORIO ALTERATI NEI PAZIENTI CON C.S.P Ocolicsanyi et al Frequenza di alterazioni (%) Frequenza di alterazioni (%) Fosfatasi A gamma-gt ALT AST Bilirubina Colesterolo Albumina Emoglobina Piastrine Protrombina

31 MANIFESTAZIONI EXTRAEPATICHE MANIFESTAZIONI EXTRAEPATICHE ASSOCIATE ALLA C.S.P Manifestazioni extraepatiche (%) Manifestazioni extraepatiche (%) Colite ulcerosa Morbo di Crohn Colite cr. as... Pancreatite cr. Tiroidite cr Sarcoidosi Sclerodermia Ocolicsanyi et al. 1996

32 STORIA NATURALE E PROGNOSI Il decorso è caratterizzato da una sindrome colestatica progressiva,, con andamento intermittente La malattia evolve spesso in cirrosi biliare secondaria con ipertensione portale, in genere pre-sinusoidale E molto frequente lo sviluppo di un colangiocarcinoma, specie nei soggetti con colite ulcerosa, sempre da sospettare quando vi è un progressivo aumento dell ittero La prognosi è variabile.. Alcuni pazienti evolvono lentamente, altri hanno un rapido deterioramento dell ittero e della funzione epatica I pazienti con colangite sclerosante primitiva debbono essere valutati per un eventuale trapianto di fegato

33 VARIABILI CON VALORE PROGNOSTICO Modello Mayo Età Bilirubina Emoglobina Modello Europeo Colesterolemia AST Emoglobina Stadio istologico Malattia infiammatoria intestinale Ocolicsanyi et al. 1996

34 LINEE TERAPEUTICHE DELLA MALATTIA E DELLE COMPLICANZE Non esiste una terapia specifica.. I pazienti debbono ricevere un adeguato apporto di vitamine liposolubili e spesso antibiotici a largo spettro L acido ursodesossicolico può migliorare i sintomi e gli indici biochimici di colestasi, specie nelle fasi iniziali Stenosi segmentarie dei dotti biliari maggiori possono essere dilatate o superate con l inserimento l di stents per via endoscopica o percutanea Le resezioni/ricostruzioni chirurgiche delle vie biliari debbono essere evitate per non compromettere la possibilità di un trapianto di fegato, i cui risultati a distanza sono buoni

35 COMPARAZIONE DEGLI ELEMENTI DIAGNOSTICI (I) Segni e sintomi Sesso prevalente C.B.P. Donne C.S.P. Uomini Età Sintomaticità > 65% > 75% Prurito > 79% > 70% Febbre < 2% > 30% Colangite Assente 15 %

36 COMPARAZIONE DEGLI ELEMENTI DIAGNOSTICI (II) Segni e sintomi C.B.P. C.S.P. Epatomegalia > 50% > 50% Splenomegalia > 25% > 25% Ittero > 40% > 40% Iperpigmentazione > 50% < 25% Xantomi > 15% < 5%

37 COMPARAZIONE DEGLI ELEMENTI DIAGNOSTICI (III) Segni e sintomi Colestasi biochimica Presenza di AMA C.B.P. > 90 % > 95 % C.S.P. > 90 % < 5 % Colite ulcerosa o Crohn Sindrome sicca Artriti Tiroiditi Epatocarcinoma Colangiocarcinoma < 0,04 % > 65 % > 15 % > 15 % Raro Assente > 35 % < 2 % < 10 % < 2 % Assente Frequente

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