Gestione del dolore intraospedaliero: riconoscimento, rilevazione, terapia e monitoraggio. Erba, 31 ottobre

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1 Gestione del dolore intraospedaliero: riconoscimento, rilevazione, terapia e monitoraggio. Erba, 31 ottobre 2013 dr.giuseppedamico@tin.it

2 Appropriatezza diagnostica La prescrizione di una terapia analgesica in un paziente con dolore richiede sempre alcune tappe diagnostiche essenziali, quali la definizione della sede e delle caratteristiche del dolore (al fine di evidenziarne le componenti nocicettiva e neuropatica o il caso di sindrome mista), la sua durata nel tempo, le possibili irradiazioni, i fattori che lo scatenano o lo riducono. Un altra tappa irrinunciabile è ovviamente la definizione dell intensità e della durata del sintomo.

3 Appropriatezza diagnostica Nocicettivo o neuropatico? Il primo passo che si deve fare di fronte a un paziente con dolore è discriminare se il dolore presentato sia di natura nocicettiva o neuropatica. Tale diagnosi può essere fatta valutando l integrità del sistema somato-sensoriale, ossia l integrità delle fibre coinvolte nella trasmissione dell impulso doloroso dalla sede del dolore al midollo spinale.

4 Appropriatezza diagnostica La procedura consiste nel valutare: l integrità al tatto con il cotone; verifica dell integrità delle fibre A-beta (percezione dello stimolo tattile); la percezione del dolore con la puntura di spillo; verifica dell integrità delle fibre A-delta (percezione dello stimolo puntiforme); l integrità della percezione del termotatto con la provetta di acqua calda. verifica dell integrità delle fibre amieliniche di tipo C (percezione del termotatto).

5 Appropriatezza diagnostica Se il risultato dei tre test è negativo (ossia il paziente non presenta alterazioni della sensibilità nelle prove eseguite), si ha la certezza che le vie di conduzione sono integre e quindi ci si trova di fronte a un dolore nocicettivo. Se il risultato è positivo, si è di fronte a un dolore neuropatico.

6 Appropriatezza diagnostica Dopo avere valutato l integrità del sistema somatosensoriale, nel caso in cui il dolore riferito dal paziente sia di natura nocicettiva, si deve procedere a un ulteriore approfondimento diagnostico indagando la soglia del dolore evocato, al fine di stabilire se all origine del dolore vi sia un processo infiammatorio o meno.

7 Appropriatezza diagnostica Come si distingue il dolore meccanico strutturale da un dolore con componente infiammatoria? Mediante il Test della soglia del dolore evocato si somministrano stimoli nell area in cui il paziente riferisce dolore comparandoli con la somministrazione degli stessi nella corrispondente area sana

8 Appropriatezza diagnostica Test negativo (soglia algica normale) = Dolore meccanico-strutturale Lo stimolo risulta non doloroso o doloroso in eguale misura in zone simmetriche

9 Appropriatezza diagnostica Test positivo (soglia algica ridotta) = Dolore infiammatorio Gli stimoli risultano dolorosi nella zona riferita come dolente dal paziente e non lo sono invece nell area controlaterale simmetrica.

10 Appropriatezza diagnostica WHO s PAIN RELIEF LADDER (Geneva, 1986)

11 Appropriatezza diagnostica Opzioni terapeutiche Nel dolore non infiammatorio si utilizzano gli analgesici puri: paracetamolo e oppiacei o loro combinazioni, in ragione dell intensità del dolore, grazie al loro peculiare meccanismo d azione a livello del SNC, dove modulano l impulso nocicettivo.

12 Appropriatezza diagnostica Per il dolore lieve il farmaco di prima scelta è il paracetamolo al dosaggio di 1 g assunto ogni otto ore nell adulto e 15 mg/kg nel bambino (<50 kg) ogni 4-6 ore, eventualmente dopo una dose di carico di 20 mg/kg, e senza superare i 90 mg/kg/die.

13 Appropriatezza diagnostica Per il dolore moderato-grave è consigliato utilizzare un associazione paracetamolo-oppiaceo debole (ad esempio paracetamolo + codeina) oppure un farmaco oppiaceo forte (morfina). Non è raccomandabile, in questo caso, l utilizzo di FANS a scopo antalgico, per il loro meccanismo d azione prevalentemente antinfiammatorio.

14 Appropriatezza diagnostica Opzioni terapeutiche Nel dolore infiammatorio, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) possono essere considerati un approccio terapeutico razionale per la loro azione antiflogistica. I FANS agiscono sul dolore normalizzando la soglia dei nocicettori periferici sensitizzati.

15 Appropriatezza diagnostica Secondo l indirizzo della terapia multimodale, al FANS può sempre essere associato un farmaco antalgico centrale (paracetamolo o sue associazioni, oppure oppiaceo) in ragione dell intensità del dolore.

16 Appropriatezza diagnostica Come già detto, i FANS sono farmaci estremamente efficaci come antinfiammatori e sono dotati di un discreto potere analgesico, ma sono anche gravati da diversi effetti collaterali propri della classe (gastrointestinali, epatici, renali ed anche cardiovascolari) il cui rischio aumenta con il prolungarsi della terapia. Se ne raccomanda quindi l utilizzo alla dose minima efficace e per il minor tempo necessario.

17 Appropriatezza diagnostica Opzioni terapeutiche Il trattamento del dolore neuropatico deve prevedere farmaci che agiscono a livello di canali ionici (per il sodio e per il calcio), sulla ricaptazione di neurotrasmettitori (prevalentemente noradrenalina) e su recettori specifici.

18 Appropriatezza diagnostica il dolore è una spiacevole esperienza sensoriale ed emozionale Situazioni adiuvanti Ambiente favorevole (temp., umidità, ricambio d aria) Ricerca posizioni antalgiche e variazioni posturali Vicinanza di persone care Strumenti per sollevare coperte e lenzuola Musica (produzione endorfine) Cioccolato (produzione endorfine) Borsa dell acqua calda o del ghiaccio Massaggi Conforto spirituale

19 La misurazione del dolore è un passo fondamentale per un corretto approccio clinico, soprattutto nel dolore cronico dove, come abbiamo visto, l elaborazione centrale sensoriale ed emotiva assume un ruolo fondamentale.

20 L urlo di dolore Scultura del Maestro Antonio Manzi Poiché il dolore è un esperienza soggettiva, esso può essere valutato solo attraverso quanto la persona comunica in modo verbale o non verbale.

21 A cosa serve misurare il dolore? Verificare l impatto del dolore sulla qualità di vita del paziente Verificare lo stato emotivo-psicologico e le condizioni socio-ambientali Verificare l aderenza del paziente alla cura Valutare la risposta ai farmaci prescritti e l efficacia nel tempo Prevenire e valutare gli effetti collaterali dei farmaci Stabilire un punto di partenza e scegliere gli interventi

22 Valutazione del dolore secondo P.Q.R.S.T. (Gray ) P= provocation (fattori favorenti o sfavorenti) Q=Quality (come lo definisce, a che cosa assomiglia?) R=Radiation (sede) S= Severity (intensità cioè quanto è forte) T= Time (quando insorge il dolore)

23 Sono stati proposti molti test di valutazione: descrittivi, verbali, scale analogiche visive, scale numeriche, mappe del dolore, espressione facciali.

24 Come deve essere un test per la rilevazione del dolore? Un test deve essere adeguatamente semplice da somministrare ed essere articolato in modo tale che la maggior parte dei pazienti possa comprenderlo.

25 Il test deve essere affidabile cioè i risultati ottenuti da operatori diversi sullo stesso paziente in due o più occasioni devono essere simili.

26 Il test deve avere una buona ripetibilità cioè deve essere in grado di fornire risultati uguali se ripetuto nel tempo.

27 Il test deve essere accurato. Chiaramente quanto maggiore è il numero di punti sulla scala, tanto più accurata dovrebbe risultare la misurazione. Per esempio una scala a 10 punti rappresenta un miglioramento rispetto a una scala a 5 punti.

28 Strumenti per la rilevazione del dolore Misure soggettive a dimensione singola: - scala analogica visiva (VAS); - scala numerica verbale (VNS); - scala di valutazione verbale (VRS).

29 Scala analogica visiva (VAS) Questa scala lineare è la rappresentazione visiva dell ampiezza del dolore che un paziente crede di avvertire. L ampiezza è rappresentata da una linea, solitamente lunga 10 cm, con o senza tacche in corrispondenza di ciascun centimetro. Un estremità indica l assenza di dolore, mentre l altra rappresenta il peggiore dolore immaginabile.

30 Scala analogica visiva (VAS) E un test semplice, ripetibile, ampiamente utilizzato ed è indipendente dal linguaggio. Viene facilmente compreso dalla maggior parte dei pazienti e dai bambini di età superiore ai 7 anni. La VAS può essere utilizzata per valutare il dolore in momenti specifici, ma fornisce risultati più attendibili quando è limitata all esperienza del dolore in corso piuttosto che al ricordo di un esperienza precedente.

31 Scala numerica verbale (VNS) La scala numerica verbale è una semplice scala di valutazione del dolore, molto simile alla VAS. È lineare e ha con quest ultima una buona concordanza. La VNS viene facilmente compresa dal paziente che sceglie semplicemente un numero fra 0 e 10 per rappresentare il livello di dolore.

32 Scala di valutazione verbale (VRS) Questo tipo di scala è il più semplice e definisce l intensità del dolore come lieve, moderato, grave o assente; oppure: dolore assente, lieve, fastidioso, penoso, orribile e atroce. E semplice e agevole da somministrare.

33 La scala verbale è limitata dal numero ristretto di termini per rappresentare il dolore. Inoltre è influenzata dall uso di espressioni dialettali, dal grado di istruzione e dalle precedenti esperienze di dolore, pertanto non consente una fine valutazione dello stesso.

34 Relazioni descrittive multidimensionali Diario del dolore: il diario del dolore è una esposizione personale scritta, delle esperienze e del comportamento giornaliero. I pazienti registrano il numero di volte che compiono delle attività specifiche (ad esempio, sedere, camminare, stare distesi o in piedi). Può aiutare i medici ed i pazienti nell individuare attività, situazioni che tendono a scatenare o ad accentuare il dolore. Al paziente viene chiesto di annotare l intensità del dolore, utilizzando o una VAS o VNS specie in relazione a particolari comportamenti, quali: camminare, sedersi, alzarsi e distendersi; qualità del sonno; attività lavorative svolte; farmaci, compiti specifici; analgesici assunti; pasti assunti, attività sessuale.

35 Le mappe del dolore: ai pazienti viene chiesto di segnare (anche con matite colorare) le parti di una figura umana nelle quali viene avvertito il dolore in uno specifico momento. I bambini possono eseguire attendibilmente e validamente questo test. La mappa può essere utile per valutare sede e distribuzione del dolore. Le mappe del dolore possono essere utilizzate anche per valutare le variazioni del dolore in risposta alla cura. Questo test, come misura percentuale della superficie corporea colpita e della sede del dolore, può essere facilmente utilizzato da personale non specializzato e offre un elevato grado di ripetibilità nel tempo.

36 Misurare il dolore è il primo passo per poter riconoscere e quindi alleviare la sofferenza.

37 Età e Dolore L età fa variare la percezione del dolore influenzando la sintomatologia, la clinica e la terapia. Nell anziano c è diminuita percezione del dolore perché c è una diminuita funzionalità dei sistemi nocicettivi, recettivi e di trasmissione.

38 Non dimenticare mai di: credere che il paziente abbia dolore! E possibile che lo definisca come tale perché non riesce ad esprimere il disagio di altra natura.

39 in conclusione la valutazione del dolore deve essere condotta attraverso un monitoraggio preciso e secondo un processo clinico assistenziale dagli operatori coinvolti. non deve essere considerata come una tappa, ma un momento dell attività quotidiana. Deve rappresentare un processo a priorità elevata che garantisca in maniera sistematica l efficace gestione del dolore.

40 Grazie per l attenzione.