PDTA RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE DR. GAETANO BENATI

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1 PDTA NEOPLASIA POLMONARE RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE DR. GAETANO BENATI

2 MEDICO DI FAMIGLI A Ruolo attivo Strategico PDTA NEOPLASIA POLMONARE Ruolo del medico di famiglia Quando c è il sospetto clinico Quando la malattia è avanzata Quando per età e copresenza di patologie invalidanti sono possibili solo trattamenti di sostegno e palliativi

3 Diagnosi precoce Opportunità terapeutica Possibilità di guarigione MEDICO DI FAMIGLIA Ruolo attivo Sospetto clinico di neoplasia polmonare Attenzione nella valutazione dei dettagli clinici ed anamnestici Solerzia nelle indagini strumentali Tenacia nel monitoraggio clinico strumentale Capacità nel coinvolgimento di più figure professionali nel dubbio POSSONO INCIDERE POSITIVAMENTE SULLA STORIA DEL MALATO

4 Diagnosi precoce Opportunità terapeutica Possibilità di guarigione MEDICO DI FAMIGLIA Ruolo attivo Sospetto clinico di neoplasia polmonare Attenzione nella valutazione dei dettagli clinici ed anamnestici Solerzia nelle indagini strumentali Tenacia nel monitoraggio clinico strumentale Capacità nel coinvolgimento di più figure professionali nel dubbio POSSONO INCIDERE POSITIVAMENTE SULLA STORIA DEL MALATO

5 Sintomi e segni alla diagnosi in ordine decrescente di frequenza Tosse Perdita di peso corporeo Dispnea Dolore toracico Emottisi / Emoftoe Dolore osseo Ippocratismo digitale Febbre Astenia Sindrome della vena cava superiore Disfagia Asintomatico 6% Sintomi correlati al tumore primitivo 28% Sintomi legati alla malattia metastatica 32% Sintomi di tipo sistemico, non specifici 34%

6 FEBBRE polmonite ostruttiva, ascesso polmonare TOSSE produttiva o secca sintomo più comune DISPNEA ostruzione di un bronco principale o della trachea, versamento pleurico interessamento esteso della superficie di scambio polmonare persistente da 3 settimane cambiamento delle caratteristiche Intensità durata caratteristiche dell espettorato Qualsiasi episodio di polmonite recidivante o a lenta risoluzione richiede approfondimenti Il respiro è difficile e forzato, affannoso, accelerato o rallentato, irregolare nel ritmo DOLORE TORACICO: localizzato o diffuso epigastrico o retrosternale scapolo-omerale. si intensifica con gli atti respiratori e con il variare della postura. Pleurodinia Nervoso radicoare Metastasi ossea

7 Emoftoe saltuaria e ricorrentesottovalutata attribuita ad ectasie vascolari delle prime vie può costituire il solo segno in un paziente con rx torace neg. EMOTTISI spesso in pieno benessere o preceduta da accessi di tosse indica rottura o erosione di vasi venosi bronchiali. QUALSIASI EPISODIO DI EMOFTOE O EMOTTISI DEV ESSERE INDAGATO nei soggetti ultraquarantenni, fumatori o esposti a rischio professionale. DISFAGIA segno di malattia avanzata, generato dalla compressione esercitata dai linfonodi del mediastino posteriore sul terzo inferiore dell esofago. intermittente riferita come deglutizione dolorosa per i solidi e successivamente per liquidi.

8 Sospetto ca del polmone ruolo del medico di famiglia Tosse 8-75% Perdita di peso corporeo 0-68% Dispnea 3-60% Dolore toracico 20-49% Emottisi / Emoftoe 6-35% Dolore osseo 6-25% Ippocratismo digitale 0-20% Febbre 0-20% Astenia 0-10% Sindrome della vena cava superiore (SVCO) 0-4% Disfagia 0-2 Rx torace con anomalie sospette Tac torace Rx torace Rx torace normale Sospetto clinico persistente Visista pneumologo dedicato Monitoraggio clinico radiologico

9 MMG Pronto Soccorso Altro Altro specialista SSN Sintomatologia e Obiettività Sospetto CA POLMONE 1 NEGATIVO Esce dal PDTA Rx Torace 2 Non basta escludere,nei quadri incerti, la genesi neoplastica del sintomo. È necessario correlare con sicurezza il sintomo alla patologia che lo genera. TAC 3 VISITA PNEUMOLOGICA 5 POSITIVO (conferma del sospetto) NEGATIVO Monitoraggio MMG - Esce dal PDTA 4 POSITIVO /DUBBIO QUESTO E COMPITO DEL MEDICO DI FAMIGLIA CHE DEVE AVVALERSI DI TUTTI I COLLEGHI CHE LO POSSONO AIUTARE NEGATIVO Monitoraggio MMG - Esce dal PDTA 4 PAG. 2

10 Tosse Perdita di peso corporeo Dispnea Dolore toracico Emottisi / Emoftoe Dolore osseo Sospetta neoplasia del polmone Ruolo del medico di famiglia Rx torace Non basta escludere,nei quadri incerti, Ippocratismo digitalerx la torace genesi con neoplastica Rx torace del sintomo. normale anomalie sospette Sospetto clinico persistente Febbre Astenia Sindrome della vena cava superiore Disfagia Pneumologo dedicato È necessario correlare con sicurezza il sintomo alla patologia che lo genera. Tac torace QUESTO E COMPITO DEL MEDICO DI FAMIGLIA CHE DEVE AVVALERSI DI TUTTI I COLLEGHI CHE LO POSSONO AIUTARE Monitoraggio clinico radiologico

11 La malattia oncologica non è mai un evento singolo Non riguarda mai soltanto l individuo. È un accadimento contestuale, dunque familiare e sociale Richiede un approccio multidisciplinare negli stadi avanzati capacità tecniche ed operative MEDICO DI FAMIGLIA Ruolo attivo Capacità di operare una sintesi efficace tra Stadio delle malattia Stato generale del malato Opzioni ed opportunità terapeutiche Volontà del malato Linee guida Evidenze Raccomandazioni Risorse locali Possibilità di accesso alle terapie Queste condizioni delimitano un perimetro che può essere più o meno ampio ma che deve essere occupato attivamente.

12 Carcinoma polmonare alla diagnosi: localmente avanzato (III stadio) in circa il 30% in forma metastatica (IV stadio) in circa il 40%. La lesione si estende spesso oltre i limiti della radicalità chirurgica e della resecabilità Spesso presenti segni e sintomi da interessamento intrapolmonare Possono comparire a breve segni e sintomi da diffusione extrapolmonare intratoracica; da diffusione extratoracica; sindromi paraneoplastiche; sintomi sistemici non specifici MALATTIA LOCALMENTE AVANZATA PRESENTAZIONE TARDIVA

13 Carcinoma polmonare alla diagnosi: localmente avanzato (III stadio) in circa il 30% in forma metastatica (IV stadio) in circa La il 40%. lesione si estende spesso oltre i limiti della radicalità chirurgica e della resecabilità Terapie perseguono il miglioramento dei i sintomi, con l obiettivo principale di allungare la vita CHIRURGIA CON INTENTENTO CURATIVO E POSSIBILE SOLO PER POCHI PAZIENTI PER ETA COPRESENZA DI ALTRE PATOLOGIE NESSUNA TERAPIA ATTIVA TRATTAMENTO CHEMIO- RADIOTERAPICO PUO PERDERE PROGRESSIVAMENTE AMBIZIONI PER NUMEROSI PAZIENTI

14 MEDICO Team multidisciplinaredi FAMIGLIAMalato e famiglia Ruolo attivo LA VALUTAZIONE E LE INDICAZIONI DEL TEAM MULTIDISCIPLINARE NECESSITANO DI ESSERE ASSORBITE E SPESSO DISCUSSE- DAL PAZIENTE E DALLA FAMIGLIA CIO PRESUPPONE INFORMAZIONI CONDIVISE CARTELLA CONDIVISA UNIFORMITA DI GIUDIZIO CONDIVIDE IL PIANO E LO FA PROPRIO LA RELAZIONE CON IL TEAM MULTIDISCIPLINARE NON DEVE LIMITARSI AD UNO SCAMBIO DI LETTERE MA DEVE CONCRETIZZARSI IN UNA COMUNICAZIONE PERIODICA, APERTA, FRANCA. CARTELLA ONCOLOGICA? UNICA E CONDIVISA

15 COLLABORAZIONE STRETTA TRA MEDICO DI FAMIGLIA TEAM MULTIDISCIPLINARE OBBIETTIVI DELLE TERAPIE TEMPI LIMITI EFFETTI COLLATERALI CRITICITA QUALITA DI VITA PROGNOSI COMPLETAMENTO DELLA STADIAZIONE STESURA DEL PIANO TERAPEUTICO COMPARSA DI SINTOMI/SEGNI COMPARSA DI EFFETTI COLLATERALI VALUTAZIONE DEI RISULTATI CAMBIO DI STRATEGIA TERAPEUTICA NECESSITA DI TERAPIE DI SUPPORTO NECESSITA DI CURE PALLIATIVE COMUNICAZIONE DELLA PROGNOSI

16 CONDIVISIONE PIANO TERAPEUTICO STESURA DI UN PIANO ASSISTENZIALE CONTROLLO EFFETTI COLLATERALI DEI FARMACI VERIFICA PERIODICA DEI RISULTATI MEDICO DI FAMIGLIA Ruolo attivo PRESENZA SORVEGLIANZA CLINICA ASSISTENZA MANTENGONO L ADESIONE ALLA TERAPIA INFONDONO FIDUCIA AIUTANO MALATO E FAMIGLIA A SOPPORTARE E GESTIRE LE DIFFICOLTÀ INNESCANO LA COMPLICITÀ TERAPEUTICA

17 VISITA PERIODICA DEL MALATO COLLOQUIO PERIODICO CON LA FAMIGLIA

18 MEDICO DI FAMIGLIA Ruolo attivo Chiarezza e Certezze Storia naturale della malattia? Conosco la possibile/probabile evoluzione clinico-sintomatologica della malattia per quel malato? Ipotizzare le probabili tappe della malattia elemento cardine per interpretare correttamente segni e sintomi per trattarli adeguatamente per aiutare il paziente nelle possibili scelte per sostenere la comunicazione

19 Neoplasia polmonare Espansione endotoracica Metastasi a distanza Snc Scheletro Surrene Retroperitoneo Fegato Sindromi paraneoplastiche Polmone controlaterale Endocrino, Neurologico, Cutaneo, Ematologico, Coagulativo, Collagenopatico Ostruzione della cava superiore Edema a mantellina Invasione dei grossi bronchi e della trachea Tosse Emoftoe Invasione Frenico, Ricorrente, Esofago Singhiozzo Disfonia Disfagia Invasione parete toracica PANCOAST HORNER Pleurite neoplastica Dolore Dispnea Sindromi neurologiche Insufficienza epatica etc

20 NEOPLASIA POLMONARE NSCLC III STADIO Espansione endotoracica Invasione dei grossi bronchi e della trachea Tosse Emoftoe Invasione parete toracica DOLORE ALT. VENTLAZIONE Invasione Frenico, Ricorrente, Esofago Singhiozzo Disfonia Disfagia Ostruzione della cava superiore Pleurite neoplastica Edema a mantellina

21 TOSSE DIMAGRAMENTO ANORESSIA AGGRAVAMENTO DOLORE TORACICO COMPARSA EMOTTISI DISPNEA DOLORE OSSEO STRIDORE INSPIRATORIO-SIBILO ESPIRATORIO CEFALEA, DISFONIA DISFAGIA SINGHIOZZO SONNOLENZA SEGNI RELATIVI ALL OSTRUZIONE DELLA CAVA FEBBRE POLMONITE IN ATELETTASIA POLMONITE AB INGESTIIS DISPNEA EDEMA AGLIA ARTI SUPERIORI AGGRAVAMENTO DEL QUADRO CLINICO TERAPIA SINTOMATICA E CAUSALE PRONTA

22 MEDICO DI FAMIGLIA Ruolo attivo LA SORVEGLIANZA sui sintomi se è: frequente, non formale, non sommaria, non frettolosa, non burocratica, DIVENTA STRUMENTO TERAPEUTICO EFFICACE Alleanza terapeutica Ascoltare Credere Riflettere Comunicare Agire Rispetto Sincerità Lealtà Presenza Vicinanza

23 ADI SPECIALISTI NUCLEO CURE PALLIATIVE MEDICO DI FAMIGLIA Ruolo attivo D I A G N O S I Terapie oncologiche Terapie di supporto Cure palliative DI VITA QUALITA Controllo dei sintomi Risposte a bisogni funzionali, psicologici, sociali, spirituali PERSONALIZZAZIONE DELLA CURA

24 Cure attive, cure di sostegno, cure palliative e qualità di vita non sono scelte alternative ma aspetti che si devono integrare Comunicazione Relazione Cure attive Cure di sostegno Alleanza terapeutica La comunicazione ben coordinata al contesto è un atto medico per eccellenza. (Mosconi, 2001) Qualità di vita La buona relazione e la buona comunicazione sono nelle corde della medicina di famiglia Nella malattia neoplastica vanno cercate ed ottimizzate

25 Tempo Passaggio dalle terapie attive alle sole cure di supporto e palliative costituisce il tempo più critico in tutta la storia di un malato oncologico La cura non è più il mezzo per ottenere la guarigione Non c è più alcun mezzo per ottenere la guarigione

26 Il passaggio dalle terapie attive alle cure palliative domiciliari avviene in un contesto di certezze e di chiarezza? Che cosa conosce e vuole sapere il malato della propria malattia? È stata comunicata la prognosi? E da chi? Quando? Che cosa sanno esattamente i famigliari? Le informazioni che hanno famigliari sono state valutate e discusse? Che cosa si aspetta la famiglia, e di quali risorse dispone? E necessario individuare una strategia comunicativa comune e condivisa con oncologo e con la famiglia

27 SOSPENSIONE DELLE CURE ATTIVE PROGRESSIONE DI MALATTIA INGUARIBILITÀ Presenza, Assistenza, Cura PROGNOSI INFAUSTA CONTROLLO DEI SINTOMI Terapia del dolore Terapia della dispnea Accompagnamento CURE PALLIATIVE

28 GRAZIE PER L ATTENZIONE