Giornate Epato-Gastroenterologiche Cuneesi Vicoforte 19 febbraio 2010 Marco Tabone Gastroenterologia A.O. Mauriziano

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1 Terapia radiointerstiziale nell epatocarcinoma avanzato Giornate Epato-Gastroenterologiche Cuneesi Vicoforte 19 febbraio 2010 Marco Tabone Gastroenterologia A.O. Mauriziano

2 Premessa HCC è sensibile alle radiazioni (dose tumoricida 100 Gy) Tolleranza del fegato Gy

3 Flusso portale Iniezione di radioisotopi per via arteriosa 85 % 15 % 15 % Nodo di rigenerazione Displasia Displasia alto grado HCC differenziato HCC indifferenziato 85 % Flusso arterioso

4 Iniezione intra-arteriosa arteriosa epatica di lipiodol- 131 Iodio

5 Letteratura Raoul JL et al Randomized controlled trial of hepatocellular carcinoma with portal vein thrombosis intra-arterial iodine-131 versus medical support J Nucl Med 1994; 35: 1782 Raoul JL et al Prospective randomized trial of chemoembolization versus intra-arterial injection of 131-I-labeled iodized oil in the treatment of HCC Hepatology 1997; 26: 1156 Lambert B et al Radiolabeled lipiodol therapy for hepatocellular carcinoma in patients awaiting liver transplantation: pathology of the explant livers clinical outcome Cancer Bioth Radiopharm 2000; 20: 209 Borbath I et al 131-I-labeled oil for palliative treatment of hepatocellular carcinoma Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17: 905 Boucher E et al Intra-arterial injection of 131-iodine labeled lipiodol for treatment of hepatocellular carcinoma Radiother Oncol 2007; 82: 71 Marelli L et al Transarterial injection of 131-I-Lipiodol compared with chemoembolization in the treatment of unresectable HCC J Nucl Med 2009; 50:871

6 Meccanismi di Ritenzione del 131 I-Lipiodol Segue il flusso dell arteria epatica viene ritenuto a livello dei sinusoidi peritumorali e per fissazione a livello della membrana delle cellule cancerose dove ristagna a lungo La distribuzione al resto del parenchima epatico e di tipo diffuso con rapida clearance HCC riceve 6-8 volte piu radiazione del tessuto epatico

7 Esecuzione o Posizionamento del catetere arterioso in Radiologia Interventistica o Trasferimento in Medicina Nucleare o Iniezione del tracciante o controllo posizionamento del catetere o infusione Lipiocis o Rimozione catetere emostasi manuale o Trasferimento del paziente al reparto protetto o Degenza e dimissione dopo 5 giorni

8 Il cateterismo (sec. Seldinger)

9 Preparazione al trasporto

10 Scintigrafica dopo iniezione tracciante con 99-tecnezio

11 131 I L iniezione di Lipiodol Lipiodol- 131 I

12 Trasporto al reparto protetto

13 Caratteristiche Fisiche dei Radionuclidi T 1/2 gg E max β MeV MeV Eγ (%) 131 Iodio 186 Renio (82) 0.63 (7) 0.14 (9) 188 Renio 17 h Yttrio 64 h (1)

14 BIODISTRIBUZIONE Fegato: % dell attività iniettata la captazione avviene al primo passaggio non si verificano fenomeni di ricircolo Polmoni: (organo critico) 10 25% dell attività iniettata Tiroide: prevenzione con soluzione di Lugol

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16 Eliminazione dello Iodio 131 Urina: circa il % dell attività iniettata viene eliminata nel corso della prima settimana ed in quantità relativamente costante Feci: circa il 3% dell attività iniettata viene eliminata nel corso dei primi 5 giorni in rapporto all escrezione biliare

17 Esperienza Ospedale Mauriziano

18 Criteri di esclusione arteriopatia iliaco-femorale bronco-pneumopatia moderata-grave allergia a sostanze iodate nefropatia cardiopatia severe varici esofagee a rischio bilirubina > 3 mg/dl PLT < /µl PT < 50% WBC < 1.200/µl

19 60 pazienti cirrotici trattati 60 pz 1 iniezione 27 pz 2 iniezioni 3 pz 3 iniezioni (totale 90 trattamenti) Follow-up: mensile per i primi 3 mesi poi trimestrale Criteri di risposta : RECIST

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22 Distribuzione sec CLIP/BCLC 2 15% % % % A4 8,3% B 41,6% C 43,3% D 6,6%

23 Effetti collaterali 30% dei casi astenia febbricola nausea Linfopenia transitoria Elevazione transitoria transaminasi Aumento terapia diuretica negli ascitici (67%) 2 epatiti da raggi (deceduti dopo 3 mesi)

24 Risposta dopo 1, 2, 3 trattamento secondo criteri RECIST 1 tx 2 tx 3 tx Complete Response 0 1 (4%) 0 Partial Response 14 (23.3%) 6 (22%) 0 Stable Disease 35 (58.3%) 15 (56%) 0 Progression 11 (18.3%) 5 (19%) 3 (100%)

25 Sopravvivenza globale media 13,4 mesi (95% CI 11-16) 16) mediana 11 mesi (IQR 6-17)i6

26 Sopravvivenza sec CLIP/BCLC (mesi) 2 34 (IQR 22-49) 3 15 (IQR 10-19) 4 8 (IQR 5-11) (IQR 4-6) A4 15 (IQR 13-35) B 13 (IQR 8-19) C 9 (IQR 6-15) D 4,5 (IQR 3-6)

27 Fattori prognostici sopravvivenza (analisi univariata) CLIP score p< BCLC score p< 0,0001 Risposta trattamento p= Child-Pugh p= AFP p= Estensione tumore p= 0.02

28 Fattori prognostici sopravvivenza (analisi multivariata) R.R. 95% CI p CLIP < = ,9-12 < Risposta 2,8 1,3-6,1 <

29 Sopravvivenza

30 Conclusioni Facile esecuzione Scarsi effetti collaterali Basso costo (1.000 euro 1 fiala) Una sola procedura angiografica Sopravvivenza discreta Miglior candidato: CLIP < = 3

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32 Tabone et al, EJSO 2006 Prevention of intrahepatic recurrence by adiuvant 131- iodine labelled lipiodol