Modulo. Diabete Mellito: terapia medica e nutrizionale

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1 Modulo Diabete Mellito: terapia medica e nutrizionale Il diabete è una malattia cronica caratterizzata dalla presenza di elevati livelli di glucosio nel sangue (iperglicemia) e dovuta a un alterata quantità o funzione dell insulina. L insulina è un ormone proteico, prodotto dal pancreas, che consente al glucosio l ingresso nelle cellule e il suo conseguente utilizzo come fonte energetica. Quando questo meccanismo è alterato, il glucosio si accumula nel circolo sanguigno. Il Diabete Mellito induce a lungo termine lo sviluppo progressivo di complicanze a carico dell apparato vascolare e del sistema nervoso centrale, periferico ed autonomo, che sono causa di disabilità e di più elevata morbilità e mortalità. Stima del numero di diabetici Stima globale espressa in percentuale dell'aumento dei pazienti diabetici dal 1997 al

2 Classificazione Il diabete si classifica in: Diabete di Tipo 1 è una patologia caratterizzata da iperglicemia secondaria a carenza assoluta di insulina, e rappresenta circa il 5-10% dei casi totali di diabete, può presentarsi a qualsiasi età, ma la maggiore incidenza si ha in bambini, adolescenti e giovani adulti. Su base eziopatogenetica, l American Diabetes Association ne distingue due tipi, immunomediato (il più frequente) ed idiopatico (presente solo in etnie non caucasiche). Il Il diabete mellito di tipo 1 (DM1) risulta dalla distruzione da parte dei linfociti T delle cellule-ß del pancreas. Autoanticorpi anti-insulina, anti-acido glutammico decarbossilasi (GAD65) e antitirosina fosfatasi IA-2 sono presenti nel 90% circa dei pazienti alla diagnosi e campaiono in circolo ben prima dell esordio della malattia, rappresentando un valido marker di autoimmunità insulare, misurabile con tecniche immunometriche che permettono una diagnosi preclinica in soggetti a rischio. La suscettibilità al DM1 è associata ad alleli del sistema maggiore di istocompatibilità (HLA-DR e DQ). La velocità ed il grado di distruzione ß-cellulare sono variabili e solitamente più marcati nei bambini.il DM1 si può associare ad altre malattie autoimmuni, quali M. Celiaco, M. di Graves, tiroidite autoimmune, M. di Addison, vitiligine, etc... Il Diabete di Tipo 2 è la forma più comune di diabete e rappresenta circa il 90% dei casi di questa malattia. La causa è ancora ignota, anche se è certo che il pancreas è in grado di produrre insulina, ma le cellule dell organismo non riescono poi a utilizzarla. In genere, la malattia si manifesta dopo i anni e numerosi fattori di rischio sono stati riconosciuti associarsi alla sua insorgenza. Tra questi: la familiarità per diabete, lo scarso esercizio fisico, il sovrappeso e l appartenenza ad alcune etnie. Riguardo la 2

3 familiarità, circa il 40% dei diabetici di tipo 2 ha parenti di primo grado (genitori, fratelli) affetti dalla stessa malattia, mentre nei gemelli monozigoti la concordanza della malattia si avvicina al 100%, suggerendo una forte componente ereditaria per questo tipo di diabete. Anche per il diabete tipo 2 esistono forme rare, dette MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young), in cui il diabete di tipo 2 ha un esordio giovanile e sono stati identificati rari difetti genetici a livello dei meccanismi intracellulari di azione dell insulina. Il diabete tipo 2 in genere non viene diagnosticato per molti anni in quanto l iperglicemia si sviluppa gradualmente e inizialmente non è di grado severo al punto da dare i classici sintomi del diabete. Solitamente la diagnosi avviene casualmente o in concomitanza con una situazione di stress fisico, quale infezioni o interventi chirurgici. Il rischio di sviluppare la malattia aumenta con l età, con la presenza di obesità e con la mancanza di attività fisica: questa osservazione consente di prevedere strategie di prevenzione primaria, cioè interventi in grado di prevenire l insorgenza della malattia e che hanno il loro cardine nell applicazione di uno stile di vita adeguato, che comprenda gli aspetti nutrizionali e l esercizio fisico. Il Diabete Gestazionale è così denominato perché si evidenzia durante la gravidanza. La tolleranza ai carboidrati torna nella norma dopo il parto ma vi è il rischio aumentato di sviluppo di diabete in età successiva. Questa condizione si verifica nel 4% circa delle gravidanze. La definizione prescinde dal tipo di trattamento utilizzato, sia che sia solo dietetico o che sia necessaria l insulina e implica una maggiore frequenza di controlli per la gravida e per il feto. 3

4 Sintomi, diagnosi e fattori di rischio Segni e sintomi La sintomatologia di insorgenza della malattia dipende dal tipo di diabete. Nel caso del diabete tipo 1 di solito si assiste a un esordio acuto, spesso in relazione a un episodio febbrile, con sete (polidipsia), aumentata quantità di urine (poliuria), sensazione si stanchezza (astenia), perdita di peso, pelle secca, aumentata frequenza di infezioni. Chetoacidosi (Diabete tipo 1) Si manifesta poiché, non essendo utilizzabile il glucosio per la carenza insulinica, si attiva l'ossidazione degli acidi grassi, che causa un accumulo di corpi chetonici (acido acetacetico, β idrossibutirrato e acetone), originando così un quadro di acidosi (diminuzione del ph sanguigno). Questi corpi chetonici sono molto volatili e vengono eliminati con il respiro, determinando un cattivo odore dell'alito. Di solito il glucosio viene riassorbito completamente dai reni, ma in certi casi, quando supera i valori di mg/dl di glicemia, si ha una notevole eliminazione dello zucchero con le urine, causando una eccessiva perdita di acqua ed uno stato di disidratazione, da cui si osserva secchezza della cute e delle mucose. Altre complicazioni sono la riduzione della pressione arteriosa e l'aumento della frequenza cardiaca (tachicardia). Spesso questi sintomi sono accompagnati da nausea e vomito, dolori addominali; Glicosuria (presenza di zucchero nelle urine) Determinata dal superamento della soglia di filtrazione renale; Polidipsia (necessità di bere per compensare l'eccessiva eliminazione di acqua) 4

5 Poliuria (emissione di urina in quantità maggiore di 2,5 Litri al giorno causata dal richiamo di acqua da parte del glucosio presente nelle urine) Astenia e Polifagia (stanchezza e fame eccessiva, dovute all'incapacità delle cellule di metabolizzare il glucosio) Perdita di peso Disturbi della vista Aumento infezioni urinarie 5

6 Diagnosi I criteri per la diagnosi di diabete sono: sintomi di diabete (poliuria, polidipsia, perdita di peso inspiegabile) associati a un valore di glicemia casuale, cioè indipendentemente dal momento della giornata, 200 mg/dl; oppure glicemia a digiuno 126 mg/dl. Il digiuno è definito come mancata assunzione di cibo da almeno 8 ore; oppure glicemia 200 mg/dl durante una curva da carico (OGTT). Il test dovrebbe essere effettuato somministrando 75 g di glucosio. Esistono, inoltre, situazioni cliniche in cui la glicemia non supera i livelli stabiliti per la definizione di diabete, ma che comunque non costituiscono una condizione di normalità. In questi casi si parla di Alterata Glicemia a Digiuno (IFG) quando i valori di glicemia a digiuno sono compresi tra 100 e 125 mg/dl e di Alterata Tolleranza al Glucosio (IGT) quando la glicemia due ore dopo il carico di glucosio è compresa tra 140 e 200 mg/dl. Si tratta di situazioni cosiddette di "pre-diabete", che indicano un elevato rischio di sviluppare la malattia diabetica anche se non rappresentano una situazione di malattia. Spesso sono associati a sovrappeso, dislipidemia e/o ipertensione e si accompagnano a un maggior rischio di eventi cardiovascolari. Nel 2003 l American Diabetes Association (ADA) ha proposto i seguenti criteri diagnostici della glicemia a digiuno : Nella norma: 100 mg/dl Valori alterati: mg/dl (Impaired Fasting Glucose-IFG) Diabete mellito > 126 mg/dl 6

7 Parametri per la valutazione del controllo glicemico Glicemia ed emoglobina glicata (HbA1c) Sono stati effettuati importanti studi clinici che hanno evidenziato l importanza di un buon controllo metabolico per prevenire l insorgenza di complicanze. I livelli medi di glicemia nel corso della giornata possono essere valutati mediante la misurazione dell emoglobina glicata (HbA1c%). L emoglobina, che è normalmente trasportata dai globuli rossi, può legare il glucosio in maniera proporzionale alla sua quantità nel sangue. In considerazione del fatto che la vita media del globulo rosso è di tre mesi, la quota di emoglobina cui si lega il glucosio sarà proporzionale alla quantità di glucosio che è circolato in quel periodo. Otteniamo, quindi, una stima della glicemia media in tre mesi. Nei soggetti non diabetici, il livello d emoglobina glicata si mantiene attorno al 4-7 per cento, che significa che solo il 4-7 % di emoglobina è legato al glucosio. Nel paziente diabetico questo valore deve essere mantenuto entro il 7% per poter essere considerato in buon controllo metabolico. Pressione sanguigna Nei diabetici c è un aumentato rischio di malattia cardiovascolari, quindi il controllo della pressione sanguigna è particolarmente importante, in quanto livelli elevati di pressione rappresentano già un fattore di rischio. Il controllo della pressione sanguigna può prevenire l insorgenza di patologie cardiovascolari (malattie cardiache e ictus) e di patologie a carico del microcircolo (occhi, reni e sistema nervoso). Controllo dei lipidi nel sangue Anche le dislipidemie rappresentando un aggiuntivo fattore di rischio per le patologie cardiovascolari. Un adeguato controllo del colesterolo e dei lipidi (HDL, LDL e trigliceridi) può infatti ridurre l insorgenza di complicanze cardiovascolari, in particolare nei pazienti che hanno già avuto un evento cardiovascolare. 7

8 Fattori di rischio Per fattori di rischio si intendono quelle condizioni che spesso si associano ad una malattia e che, se presenti, aumentano la probabilità di esserne colpiti. Si distinguono fattori di rischio non modificabili e modificabili. NON MODIFICABILI ETÀ ETNIA FAMILIARITÀ DIABETICA SUSCETTIBILITÀ GENETICA DONNE CON STORIA DI NATI MACROSOMICI DIAGNOSI PRECEDENTE DI DIABETE GESTAZIONALE MODIFICABILI OBESITÀ (> 20% DEL PESO CORPOREO IDEALE) SEDENTARIETÀ IPERINSULINISMO SUSCETTIBILITÀ GENETICA IPERTENSIONE DISLIPIDEMIA (HDL COL 35 MG/DL E TRIGL > 250 MG/DL) 8

9 Basi del trattamento del diabete mellito La terapia della malattia diabetica ha come cardine l attuazione di uno stile di vita adeguato. Per stile di vita si intendono le abitudini alimentari, l attività fisica e l astensione dal fumo. La dieta del soggetto con diabete (definita negli USA: Medical Nutrition Theraphy, cioè terapia medica nutrizionale) ha l obiettivo di ridurre il rischio di complicanze del diabete e di malattie cardiovascolari attraverso il mantenimento di valori di glucosio e lipidi plasmatici e dei livelli della pressione arteriosa il più possibile vicini alla normalità. In linea di massima, si raccomanda che la dieta includa carboidrati, provenienti da frutta, vegetali, grano, legumi e latte scremato, non inferiori ai 130 g/giorno ma controllando che siano assunti in maniera equilibrata, attraverso la loro misurazione e l uso alternativo. Evitare l uso di saccarosio, sostituibile con dolcificanti. Come per la popolazione generale, si raccomanda di consumare cibi contenenti fibre. Riguardo i grassi, è importante limitare il loro apporto a 7% delle calorie totali giornaliere, con particolare limitazione ai grassi saturi e al colesterolo. Un attività fisica di tipo aerobico e di grado moderato per almeno 150 minuti a settimana oppure di tipo più intenso per 90 minuti a settimana è raccomandata per migliorare il controllo glicemico e mantenere il peso corporeo. Dovrebbe essere distribuita in almeno tre volte a settimana e con non più di due giorni consecutivi senza attività. Come per la popolazione generale si consiglia di non fumare, e a tale scopo dovrebbe essere prevista una forma di sostegno alla cessazione del fumo come facente parte del trattamento del diabete. I diabetici tipo 1 hanno necessità di regolare in maniera più stretta la terapia insulinica all apporto dietetico e all attività fisica, mentre per i diabetici tipo 2, che in genere sono anche sovrappeso o francamente obesi, assume maggior importanza un adeguato stile di vita che comprenda riduzione dell apporto calorico, soprattutto dai grassi, e aumento dell attività fisica per migliorare glicemia, dislipidemia e livelli della pressione arteriosa. 9

10 Terapia Nutrizionale Medica (TNM) La Terapia Nutrizionale Medica : richiede l applicazione di principi nutrizionali, medici e comportamentali; è parte integrante della terapia del Diabete; influenza positivamente la qualità della vita del paziente. Obiettivi Clinici Ottenere e mantenere un ottimale controllo metabolico: Glicemia quanto più possibile vicina alla norma; Profilo lipidico e lipoproteico che riduca il rischio Cardiovascolare (CV); Pressione arteriosa che riduca il rischio CV. Prevenire, ritardare o trattare fattori di rischio o complicanze legate alla nutrizione; Migliorare o mantenere lo stato di salute generale grazie ad una nutrizione ottimale. Obiettivi Terapeutici Riduzione del peso corporeo e obesità viscerale; Emoglobina glicata (HbA1c) 7.0%; Colesterolo Totale 200 mg/dl; Colesterolo LDL 100mg/dl; Colesterolo HDL > 40mg/ dl; Trigliceridemia 150mg/dl; Pressione arteriosa 130/80 mmhg; Abolizione fumo. 10

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12 Calorie Raccomandazioni Sufficienti a ottenere e/o mantenere un appropriato peso corporeo negli adulti, una normale crescita nei bambini e un adeguato apporto in gravidanza. Proteine 10-20% delle calorie giornaliere (0,8-1,2 g/kg/die) Ridurre in caso di nefropatia diabetica (non meno di 0,7 g/kg/die) Carboidrati Individualizzati in base alle abitudini alimentari del paziente e allo stato nutrizionale La percentuale e la distribuzione variano in base alla terapia, ~ 50-55% delle calorie totali Fibre g/1000 Kcal Lipidi Individualizzati in base alla valutazione dello stato nutrizionale e agli obiettivi terapeutici Grassi saturi < 10% delle calorie giornaliere Grassi poliinsaturi fino al 10% delle calorie Preferenza ai grassi monoinsaturi Colesterolo < 300 mg/die Sodio < 3000 mg/die come in popolazione generale < 2400 mg/die se ipertensione lieve e moderata < 2000 mg/die se nefropatia, ipertensione, edemi Alcolici uso moderato se il diabete è ben controllato Vitamine/Minerali come per la popolazione generale (L.A.R.N.) 12

13 Indice Glicemico Si definisce Indice Glicemico (IG) di un alimento l area incrementale sottostante la curva glicemica dopo l'assunzione di una porzione test di alimenti contenenti 50 g di carboidrati, espressa in percentuale rispetto alla curva prodotta nello stesso soggetto dall'assunzione di un'analoga quantità di carboidrati fornita da un alimento scelto come standard di riferimento. Alimento IG Pane bianco 71 integrale 68 patata (gnocchi) 72 Pasta spaghetti 56 maccheroni 45 Frutta anguria 72 banana 51 pompelmo 25 cioccolata 46 13

14 La Terapia Nutrizionale Medica (TNM) nel diabete mellito gestazionale L impostazione dietetica nella gravidanza diabetica deve attenersi ai principi di nutrizione per la gravidanza e alle raccomandazioni specifiche per il diabete. Il fabbisogno energetico in una gravida sana e normopeso è garantito da una supplementazione dietetica di Kcal al giorno nel secondo e terzo trimestre. L entità della supplementazione calorica è soprattutto in relazione al peso pregravidico e sarà minore per le gravide in sovrappeso, maggiore per quelle sottopeso. L incremento ponderale può essere quantificato in Kg per le donne normopeso, Kg per quelle sottopeso e 7-8 Kg per quelle obese. Durante la gestazione raddoppia il fabbisogno giornaliero di folati, vitamina D e ferro e aumenta del 50% quello di calcio, fosforo e vitamina B6. In gravidanza non è raccomandata un eccessiva riduzione calorica, in quanto la formazione di corpi chetonici conseguente al digiuno potrebbe risultare dannosa all unità feto-placentare. L apporto calorico giornaliero deve essere suddiviso in pasti principali e spuntini per meglio controllare le oscillazioni glicemiche proprie della gravidanza. Computo calorico: Kcal (32-34 Kcal/kg/die) nel diabete tipo 1 pregravidico Kcal (25-28 Kcal/Kg/die) nel diabete tipo 2 pregravidico e nel diabete gestazionale < 1500 Kcal : non raccomandate Distribuzione dei pasti: colazione, pranzo, cena spuntino metà mattino, metà pomeriggio, prima di andare a letto Composizione della dieta: Carboidrati complessi 50-60% Proteine % Lipidi 30% Raccomandata la riduzione (abolizione) di zuccheri semplici e un elevato contenuto di fibre 14

15 La Terapia Nutrizionale Medica (TNM) nel diabete tipo 1 Valutazione dello stato nutrizionale Valutare le abitudini alimentari precedenti la comparsa del diabete Trattandosi spesso di individui molto giovani, coinvolgere nel percorso nutrizionale i genitori con adeguato intervento educativo alimentare Valutare l ambiente socioeconomico in cui il paziente vive Compliance maggiore attenzione nell adeguare l assunzione di alimenti alla dose di insulina e all attività fisica variazione dell apporto alimentare a seguito di variazione del regime insulinico con il fine di mantenere il normopeso e l euglicemia Regimi insulinici Bisogna valutare con attenzione: L attuale livello di glicemia Esigenze future per modificazioni dell apporto alimentare specie in relazione ad esercizio fisico e sport non praticati in precedenza Gestione del peso corporeo Il sottopeso è indice indiretto di inadeguatezza della quantità di insulina somministrata Frequenti ipoglicemie = sovrappeso 15

16 La Terapia Nutrizionale Medica (TNM) nel diabetico tipo 2 I pazienti sovrappeso o obesi sono il 70 80% la riduzione dell apporto energetico ed un calo di peso moderato ( 5-10 kg) può portare un evidente miglioramento della sensibilità insulinica e del controllo di glicemia, lipidi e pressione arteriosa un programma mirato a modificare lo stile di vita che che includa una dieta ipocalorica (deficit di kcal/die sul fabbisogno), educazione alimentare, aumento di attività fisica e contatti frequenti con il terapeuta Apporto di carboidrati sono i principali determinanti della glicemia plasmatica le raccomandazioni attuali non indicano la ripartizione esatta ma si limitano a suggerire un totale del 80-90% di carboidrati + grassi prevalentemente monoinsaturi (almeno 10%) in pratica si ritiene appropriata una quota del 55-60% le linee guida sottolineano l importanza di assumere cibi contenenti carboidrati che derivino da cereali integrali, frutta, verdura e latte scremato (basso indice glicemico) le linee guida non ritengono indispensabile utilizzare l indice glicemico nella pianificazione dei pasti poiché il rialzo glicemico postprandiale sarebbe influenzato influenzato più dalla quantità totale che dal tipo di carboidrati (semplici o complessi) e di alimento Apporto di saccarosio e zuccheri solubili Non esiste evidenza scientifica sufficiente a motivare una completa esclusione degli zuccheri semplici L intake di saccarosio all interno di un pasto non compromette il controllo glicemico di pazienti con diabete di tipo II ( o I) purchè siano rispettate alcune condizioni: apporto di energia e glucidi da saccarosio e dolci va computato nel menù giornaliero in sostituzione di altri alimenti ad alto indice glicemico consumo di dolci va fatto nell ambito di un pasto e non separatamente Apporto di dolcificanti alternativi con potere calorico sorbitolo, mannitolo, xilitolo producono una risposta glicemica inferiore al saccarosio il valore calorico non è ben determinato e in quantita eccessiva hanno effetto lassativo acalorici saccarina, aspartame, acesulfame K Apporto di fibra alimentare L intake raccomandato di fibra è simile a quello previsto per la popolazione in generale pari a 30 gr/die (LARN livelli raccomandati di assunzione di nutrienti.) L apporto di alimenti ricchi di fibra solubile (legumi,frutta, verdura, alcuni cereali (orzo e avena) è particolarmente utili per il controllo glicemico 16

17 Conclusioni La Terapia nutrizionale medica è parte integrante della terapia del diabete L attività fisica regolare, sia che venga utilizzata come unico approccio terapeutico o che sia associata ad una terapia farmacologica, nel diabete ha effetti benefici sul quadro metabolico e sull evoluzione delle complicanze micro e macrovascolari, in particolare se si pratica un allenamento di tipo aerobico di moderata intensità come camminare a passo svelto per almeno 30 minuti al giorno Entrambi gli interventi che suggeriscono una corretta alimentazione e un miglioramento dello stile di vita attarverso l'attività fisica, determinano una riduzione dei costi di assistenza sanitaria oltre che un miglioramento del controllo metabolico del diabete mellito Tutti i Servizi di Diabetologia debbono essere in grado di fornire una corretta e completa T.N.M. a tutti i pazienti diabetici 17