Approccio Terapeutico all iperglicemia a digiuno e postprandiale. Irene Brandolin S.C. Medicina Interna E.O. Ospedali Galliera Savona, 23 Marzo 2013

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1 Approccio Terapeutico all iperglicemia a digiuno e postprandiale Irene Brandolin S.C. Medicina Interna E.O. Ospedali Galliera Savona, 23 Marzo 2013

2 La triade glicemica nella gestione del diabete Glicemia postprandiale Glicemia a digiuno Glicemia basale HbA 1c Glicemia media nel lungo termine HbA 1c = Emoglobina glicata FPG = Glicemia basale a digiuno

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5 Iperglicemia a digiuno

6 Iperglicemia a digiuno Progressiva insulino resistenza periferica + progressivo deterioramento della funzione beta cellulare In questa fase i livelli di glicemia a digiuno aumentano a causa di una ridotta sensibilità epatica all insulina, che porta ad una sovrapproduzione di glucosio da parte del fegato durante il digiuno notturno Con la progressione della malattia, questi effetti persistono fino alla mattina e quindi il risultato è un iperglicemia particolarmente marcata prima della colazione

7 Iperglicemia post prandiale

8 Iperglicemia postprandiale Deficit di secrezione di insulina in fase postprandiale precoce (picco insulinico che si verifica entro 5 minuti dal pasto) I livelli di glucosio post prandiale sono inoltre influenzati da: Glicemia prima del pasto Carico di carboidrati contenuti nel pasto Secrezione di insulina Sensibilità all insulina nei tessuti periferici

9 Linea Guida per la Gestione della Glicemia Postprandiale sono state pubblicate dall IDF nel 2007 Durante il Meeting IDF di Dicembre 2011 è stato presentato un aggiornamento

10 Domande chiave valutate dall IDF 1) L iperglicemia postprandiale è dannosa? 2) Il trattamento dell iperglicemia postprandiale porta benefici (miglioramento degli outcome clinici e controllo glicemico)? 3) Quali terapie sono efficaci nel controllo del glucosio plasmatico postprandiale? 4) Quali sono gli obiettivi terapeutici per il controllo glicemico postprandiale e in che modo vanno valutati?

11 Domanda 1: L iperglicemia postprandiale è dannosa?

12 L iperglicemia postprandiale è Conclusioni dannosa? Grado di evidenza L iperglicemia postprandiale e dopo carico orale con glucosio è un fattore di rischio indipendente per malattia macrovascolare [Livello 1+] L iperglicemia postprandiale è correlata a: aumento del rischio di retinopatia, aumento dello spessore intima-media della carotide (IMT), diminuzione del volume e del flusso ematico miocardico, aumento del rischio di cancro, riduzione delle funzioni cognitive negli anziani [Livello 2+] L iperglicemia postprandiale causa stress ossidativo, infiammazione e disfunzione endoteliale

13 L iperglicemia postprandiale è Raccomandazione IDF: dannosa? L iperglicemia postprandiale è dannosa e va corretta.

14 Domanda 2: Il trattamento dell iperglicemia postprandiale porta benefici (miglioramento degli outcome clinici e controllo glicemico)?

15 Studi di intervento: Alcuni studi hanno valutato le escursioni della glicemia postprandiale e il rischio cardiovascolare Positivi nella prevenzione primaria (STOP-NIDDM) 1 Negativi nella prevenzione secondaria (HEART2D- NAVIGATOR) 2,3 (In entrambi gli studi HEART2D 2 e NAVIGATOR 3 non è stato raggiunto l obiettivo di ridurre la glicemia postprandiale) - Positivo: Analisi post-hoc dello studio HEART2D nei pazienti anziani (età superiore a 65 anni) e con più lunga durata di malattia 4 1 Chiasson JL, et al. JAMA 2003;290: Raz I, et al. Diabetes Care 2009;32: NAVIGATOR study Group. N Engl J Med 2010;362: Raz I, et al. Diabetes Care 2011;34(7):1511-3

16 Il trattamento dell iperglicemia postprandiale porta benefici? Conclusioni Grado di evidenza Le evidenze cliniche da studi randomizzati sono attualmente insufficienti a supportare che la correzione dell iperglicemia postprandiale nel migliorare gli outcome clinici [Livello 1] In prevenzione primaria, il trattamento con farmaci che agiscono sul glucosio plasmatico postprandiale riduce gli eventi vascolari [Livello 1-] Agire sul glucosio plasmatico sia postprandiale, sia a digiuno, è una strategia importante per ottenere un controllo glicemico ottimale [Livello 1+]

17 Il trattamento dell'iperglicemia postprandiale porta benefici? Raccomandazione IDF: Adottare strategie terapeutiche per ridurre il glucosio plasmatico postprandiale nelle persone con iperglicemia postprandiale.

18 Domanda 3: Quali terapie sono efficaci nel controllo del glucosio plasmatico postprandiale?

19 Quali terapie sono efficaci nel controllo del glucosio plasmatico postprandiale? Conclusioni Grado di evidenza Le diete a basso indice glicemico portano beneficio nel controllo del glucosio plasmatico postprandiale. [Livello 1+] Vari agenti farmacologici riducono in modo preferenziale il glucosio plasmatico postprandiale. [Livello 1++]

20 Quali terapie sono efficaci nel controllo del glucosio plasmatico postprandiale? Raccomandazione IDF: È necessario prendere in considerazione strategie terapeutiche sia non farmacologiche, sia farmacologiche, per agire sul glucosio plasmatico postprandiale.

21 Domanda 4: Quali sono gli obiettivi terapeutici per il controllo glicemico postprandiale e in che modo vanno valutati?

22 Quali sono gli obiettivi terapeutici per il controllo glicemico postprandiale e in che modo vanno valutati? Conclusioni Grado di evidenza I livelli postprandiali di glucosio plasmatico salgono raramente oltre i 140 mg/dl (7,8 mmol/l) nelle persone con normale tolleranza al glucosio e non in gravidanza. [Livello 1++] L auto-monitoraggio della glicemia (SMBG) è attualmente il metodo ottimale per valutare i livelli di glucosio plasmatico. [Livello 1++]

23 Nonostante i valori di glucosio plasmatico postprandiale rimangano <140 mg/dl (<7,8 mmol/l) nelle persone con normale tolleranza al glucosio, tali livelli risultano spesso difficili da raggiungere nei soggetti con diabete senza un rischio eccessivo di ipoglicemia. Per ragioni di sicurezza, l IDF ha, quindi, definito un obiettivo glicemico leggermente superiore ai livelli di normalità e per il glucosio postprandiale questo target corrisponde a 162 mg/dl (9,0 mmol/l).

24 Uso Razionale dei farmaci Farmaci che agiscono preferenzialmente sulla glicemia a digiuno (metformina, pioglitazone e insuline basali glargine e detemir) Farmaci come le sulfoniluree, generalmente assunte al mattino, che agiscono e riducono la glicemia postprandiale durante il giorno e successivamente hanno un effetto sul digiuno notturno Farmaci che agiscono sulla glicemia post prandiale, tra cui l acarbosio, le glinidi, i mimetici dell incretina, gli inibitori del DPP 4 e le insuline rapide

25 Concetto di incretina Il concetto di incretina si sviluppa a partire dagli anni trenta del secolo scorso e definisce l insieme di quelle sostanze, successivamente identificate come ormoni, responsabili del fenomeno per cui la risposta della secrezione di insulina ad una dose standard di glucosio è significativamente superiore se lo stesso glucosio viene somministrato per via orale rispetto alla via endovenosa.

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40 Algoritmo AMD ETA : 1. Giovani adulti (<45 anni) 2. Adulti (>45 e <70 anni) 3. Anziani (>70 anni) COMPLICANZE VASCOLARI

41 ALGORITMO AMD Funzione renale Obesità Rischio professionale correlato a possibili ipoglicemie Variazioni glicemiche spiccate Precedenti episodi iperglicemici severi

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44 Patient centered care

45 Grazie per l attenzione

46 GRAZIE ANDREA!!!