Il Trattamento dell Iperglicemia. nel Paziente Ricoverato. Il Problema dell Iperglicemia. nel Paziente Ricoverato

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1 Il Trattamento dell Iperglicemia nel Paziente Ricoverato Conegliano, 19 novembre 201 Il Problema dell Iperglicemia nel Paziente Ricoverato Antonio Sacchetta Conegliano

2 Inerzia Terapeutica L atteggiamento del medico che, pur nella consapevolezza che il paziente non raggiunge gli obiettivi del trattamento, non adatta gli interventi atti a risolvere il problema

3 Inerzia: il Ruolo del Paziente (Resistenze) Troppi farmaci da prendere Se mi prescrivono più farmaci vuol dire che sono più malato Non voglio fare iniezioni Se inizio a fare insulina poi non smetto più Quando esco dall ospedale farò il bravo

4 Iperglicemia è presente 32-38% dei ricoverati nei reparti di Medicina 41% dei pazienti con Sindrome Coronarica Acuta 44% dei pazienti con Scompenso Cardiaco 80% dei pazienti Cardiochirurgici 1/3 dei pazienti non critici ed 80% dei pazienti in terapia intensiva non hanno storia di diabete

5 Il Problema I pazienti diabetici restano in ospedale da 1 a 3 giorni in più rispetto a quelli non diabetici. I costi elevati della gestione del D.M. sono dovuti soprattutto alle manifestazioni cliniche dell aterosclerosi e delle sue complicanze e, specialmente, al costo dei ricoveri ospedalieri. Il rischio di ricovero ospedaliero per le persone affette da D.M. aumenta con l età, la durata di malattia ed il numero di complicanze croniche

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7 Relative Hyperglycemia, a Marker of Critical Illness: Introducing the Stress Hyperglycemia Ratio Roberts GW et al: J Clin Endocrinol Metab; Received June 24, Accepted October 14, 2015.doi: /jc

8 Valori glicemici all ingresso e durante il ricovero e mortalità intra-ospedaliera in corso di IMA ( pazienti ricoverati per IMA in 40 ospedali degli USA, dal 2000 al 2005) % glicemia Kosiborod et al, Circulation, 2008

9 IMA: relazione tra glicemia media durante il ricovero e mortalità intra-ospedaliera nei pazienti con iperglicemia all ingresso Kosiborod M et al,arch Int Med 2009

10 % GLICINE - SPIDER Complicanze cardiovascolari in rapporto alla glicemia all ingresso Glicemia all ingresso (mg/dl)

11 Standard italiani per la cura del diabete mellito2014 La diagnosi di diabete mellito deve essere chiaramente riportata nella cartella clinica di tutti i pazienti diabetici ricoverati in ospedale. Qualora venga occasionalmente riscontrata iperglicemia durante un ricovero ospedaliero, è opportuno effettuare la determinazione dell HbA1c, allo scopo di identificare uno stato di diabete misconosciuto. In tutti i pazienti diabetici ricoverati deve essere monitorata la glicemia capillare e i risultati riportati in cartella, in modo da renderli accessibili a tutti i membri dell équipe curante. Nei soggetti ricoverati con diabete noto deve essere programmata una determinazione dell HbA1c se non effettuata nei 2-3 mesi precedenti.

12 Standard italiani per la cura del diabete mellito2014 Per ogni paziente deve essere definito un programma di trattamento dell ipoglicemia. Tutti gli episodi occorsi durante il ricovero ospedaliero devono essere registrati sulla cartella clinica. Il ricovero non è il momento più idoneo all impostazione di un programma educativo organico sulla malattia diabetica. Tuttavia, un intervento educativo su alcuni aspetti essenziali, quali le modalità di iniezione dell insulina e i principi dell autocontrollo, deve essere fornito al diabetico prima della dimissione. I pazienti non noti come diabetici che manifestino iperglicemia in occasione di un ricovero ospedaliero devono essere avviati a una valutazione presso il servizio diabetologico.

13 Gli obiettivi glicemici Gli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono essere differenziati in funzione delle diverse situazioni cliniche: Pazienti in situazione critica, ricoverati in Terapia Intensiva, medica o chirurgica: valori glicemici mg/dl, in funzione del rischio stimato di ipoglicemia. Pazienti in situazione non critica: valori glicemici preprandiali <140 mg/dl, postprandiali <180 mg/dl o valori random <180 mg, se ottenibili senza rischi elevati di ipoglicemia. Target più stringenti possono essere perseguiti in soggetti clinicamentestabili e in precedente controllo glicemico ottimale. Target meno stringenti possono essere accettati in presenza di severe comorbilità.

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15 Due gruppi di trattamento: - controllo glicemico intensivo ( mg/dl; 3054 pazienti) - controllo glicemico usuale (<180 mg/dl; 3050 pazienti)

16 End point primario

17 Ipoglicemia e mortalità ospedaliera Turchin A, et al. Diabetes Care 2009; 32:

18 Cosa facciamo?

19 AACE/ACE COMPREHENSIVE DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM

20 GLICINE - SPIDER Terapia ipoglicemizzante nelle prime 24 ore non diabetici normoglicemici non diabetici iperglicemici diabetici normoglicemici diabetici iperglicemici

21 Le domande a cui cercheremo di dare una risposta Quale obiettivo glicemico raggiungere? Quale trattamento ipoglicemizzante usare? Quale terapia nutrizionale utilizzare? Quando iniziare il trattamento? Quando terminarlo?

22 Punti chiave L iperglicemia è di frequente riscontro tra i pazienti ospedalizzati con e senza precedente diagnosi di diabete. L iperglicemia rappresenta un indicatore prognostico negativo nei pazienti critici e non critici. Il mantenimento di un controllo glicemico compreso tra mg/dl migliora la prognosi nelle diverse situazioni cliniche del paziente iperglicemico ricoverato in ospedale.

23 Squadra per una Gestione completa del DM Endocrinologo Psichiatra MMG Fisioterapista Paziente Tirocinante medico/ infermiera Dietista Educatore cerificatp del Diabete Infermiera professiona le