Vecchi e nuovi farmaci Antidiabetici orali e Insuline. Domande per un uso appropriato Marco Urago

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1 Vecchi e nuovi farmaci Antidiabetici orali e Insuline Domande per un uso appropriato Marco Urago

2 Patogenesi del Diabete Tipo 2 GENI Insulino Resistenza INCAPACITA DELL INSULINA A PRODURRE I SUOI REGOLARI EFFETTI BIOLOGICI ALLE CONCENTRAZIONI IPERGLICEMIA CIRCOLANTI CHE RISULTANO EFFICACI NEI SOGGETTI NORMALI Deficit Insulinico GLUCOTOSSICITA AMBIENTE LIPOTOSSICITA Modificato da F. Giorgino : Corso Master SIMG Puglia 2006

3 Funzione della -cellula (%) Deterioramento Progressivo della Funzione della -Cellula nel Diabete di Tipo Anni dalla diagnosi Adattato da UKPDS 16, Diabetes 1995

4 Insulin resistance and -cell dysfunction are Glucose (mg/dl) Relative function (%) fundamental to type 2 diabetes Obesity IFG Diabetes Post-prandial glucose 1 Fase 2 Fase 3 Fase Clinical diagnosis Insulin resistance Uncontrolled hyperglycemia Fasting glucose Insulin secretion Years of diabetes Burger HG, et al Diabetes Mellitus, Carbohydrate Metabolism, and Lipid Disorders. In Endocrinology. 4 th ed. Edited by LJ DeGroot and JL Jameson. Philadelphia: W.B. Saunders Co., Originally published in Type 2 Diabetes BASICS. (International Diabetes Center, Minneapolis, 2000).

5 Patogenesi delle Complicanze Croniche del Diabete Iperglicemia Dislipidemia Ipertensione Complicanze ENDOTELIO Croniche Infiammazione Obesità/ Insulinoresistenza Alterazioni Coagulazione Modificato da Corso Master SIMG Puglia 2006

6 Livelli di HbA1c e glicemia plasmatica media DIABETES CARE, VOLUME 29, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2006

7 OBIETTIVI CLINICI PER LA HbA1C e la glicemia Società proponente HbA1C (%) Glicemia a digiuno (mg/dl) Glicemia post prandiale (mg/dl) IDF 6,5 (meno se possibile) < 110 < 145 ADA <180 NICE 6,5 7,5 AACE 6,5 < 110 < 140 Canadian Diab. Ass

8 Documento di consenso ADA/EASD : Algoritmo terapeutico Step 1 Diagnosi Modifica stili di vita + Metformina Step 2 No HbA 1C 7% Si* + Insulina Basale # (più efficace) + Sulfanilurea (meno costosa) + Glitazone (no ipoglicemia) No HbA 1C 7% Si* No HbA 1C 7% Si* No HbA 1C 7% Si* Step 3 T Insulinica Intensiva # + Glitazone + Insulina Basale # + Sulfanilurea No HbA 1C 7% Si* No HbA 1C 7% Si* + Basale o Intensiva T Insulinica # T. Intensiva Insulinica + Metformina ± Glitazone Nathan DM et al, Diabetes Care, 2006

9 Step 1 A diagnosi conclamata di Diabete mellito tipo 2 è utile sempre aggiungere terapia farmacologica con Metformina? Come comportarsi in caso di assenza di sovrappeso nel diabete mellito diagnosticato in età adulta?

10 Step 2 In quali situazioni aggiungere precocemente la terapia basale con insulina? Quando i secretagoghi insulinici? Quali scegliere e quali precauzioni adottare?

11 INSULINO-RESISTENZA Ridotta inibizione della lipolisi FFA Inflammation IL6 TNFalfa PCR+ ADIPONECTINA DISFUNZIONE ENDOTELIALE AGGREGAZIONE PIASTRINICA Thrombosi + PAI1 + s Agiotensinogen Ipertensione MICROALBUMINURIA Nefropatia DIABETE e AUMENTO DEL RCV Aumento della produzione epatica di glucosio Ridotta utilizzazione di glucosio Atherogenic dyslipidaemia TG + HDL- LDL a bassa densità + Iperglicemia Insulina + TONO SIMPATICO AUMENTATO Insulina GLUCOTOSSICITA e LIPOTOSSICITA

12 Step 2 I glitazoni Quali vantaggi nell uso dei glitazoni tenuto conto del loro peculiare meccanismo d azione correttivo di molteplici fattori fisiopatogenetici dell insulinoresistenza e dei relativi effetti benefici clinici di riduzione del RCV*? * Nello studio Pro-Active si è dimostrato che nel sottogruppo dei pazienti infartuati,il pioglitazone ha ridotto il rischio di un secondo infarto del 28% (p = 0,045) e il rischio di sindrome coronaria acuta del 37% (p = 0,035), mentre nei pazienti con pregresso ictus, ha ridotto il rischio di ricomparsa di ictus fatale e non fatale del 47% (p = 0,009)

13 I glitazoni Quali raccomandazioni adottare prima di iniziare la terapia con Glitazoni e quali nel followup? Quali chiarimenti sono emersi dagli studi in merito al rischio di cardiopatia ischemica associato a Rosiglitazone e al rischio di fratture in particolare in donne diabetiche in postmenopausa?

14 Step 3 In Europa l EMEA ha approvato la possibilità di adottare l associazione di pioglitazone con insulina: qual è l atteggiamento attuale in merito suggerito dagli esperti in Italia negli step 2 e 3? Quali vantaggi nelle nuove insuline Cosa si intende per terapia insulinica intensiva e come adottarla?

15 Prospettive farmacologiche future Dalla stimolazione delle beta cellule e migliore utilizzazione periferica del glucosio all azione multifattoriale alla riduzione dell apoptosi e rigenerazione beta cellulare Gli inibitori DPP-4: Sitagliptin e Vildagliptin Le incretine