Sesto San Giovanni (MI), 5 ottobre 2016

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1 Sesto San Giovanni (MI), 5 ottobre 2016 Caso Clinico 1 Donna, 62 anni; 1 gravidanza, feto non macrosomico, nessun aborto, in menopausa a 50 anni; DM2 diagnosticato dal 2002; familiarità per DM2 (madre); obesità (peso 78 kg, altezza 156 cm, BMI 32,1 kg/m 2, circonferenza vita 110 cm); ipertensione (140/80 mmhg), in terapia; ipercolesterolemia, in terapia; non fumatrice; astemia; attività fisica scarsa; intollerante a metformina. La paziente arriva all osservazione nel Gennaio Esame obiettivo Toni validi, ritmici, pause libere Torace nella norma Addome trattabile, non dolente alla palpazione Fegato appena debordante dall arco costale Riflessi OT nella norma Valutazione complicanze Fondo oculare: retinopatia diabetica assente ECG non disponibile Esami laboratorio Glicemia a digiuno 171 mg/dl HbA1c 9,2% Colesterolo totale 168 mg/dl HDL 64 mg/dl Trigliceridi 110 mg/dl Creatininemia 0,71 mg/dl GOT 22 U/l GPT 56 U/l Microalbuminuria 38 mg/die Terapia in corso Lispro 15U + 25U + 25U Glargine 30U, bedtime Atorvastatina 20 mg/die Irbesartan 300 mg/die Introdotto DAPA 10 mg/die

2 Al follow up (Luglio 2016) Glicemia basale 144 mg/dl HbA1c 7,6% Peso kg 75, BMI 30,8 kg/m 2, circonferenza vita 104 cm Creatininemia 0,72 mg/dl PA 120/80 mmhg Ridotta lispro -10U/die Ridotta glargine 25U, bedtime Durante la terapia con DAPA in add on a insulina basal-bolus non è stato riferito alcun effetto collaterale. Dopo le modifiche terapeutiche attuate, il paziente ha ottenuto: L introduzione di DAPA ha permesso di migliorare significativamente, in soli 6 mesi, il compenso glicemico, abbassando i valori di HbA1c da 9,2% a 7,6%; in aggiunta, si sono riscontrati un calo di peso corporeo di 3 kg e una riduzione della circonferenza vita di 6 cm. L utilizzo del glicosurico ha permesso di ridurre anche il dosaggio insulinico di 15U/die. I benefici apportati da DAPA sono stati ottenuti in assenza di effetti collaterali e con una buona compliance da parte del paziente. Caso clinico 2 Uomo, 50 anni; DM2 diagnosticato dal 2006, complicato da nefropatia; familiarità per DM2 e dislipidemia; obesità (peso 111,6 kg, BMI 38,6 kg/m 2, circonferenza vita 125 cm); ipertensione (130/80 mmhg), in terapia; dislipidemia mista; forte fumatore; non aderente alla dieta; attività fisica assente; mancata compliance alla terapia farmacologica. Il paziente, regolarmente monitorato presso l ambulatorio del relatore, presenta una storia di scarso controllo glicometabolico fin dalla diagnosi con: HbA1c 9,0-12,0% colesterolo totale > 250 mg/dl trigliceridi fino a mg/dl. Nel tempo, sono stati eseguiti tentativi terapeutici con diverse classi farmacologiche (associazione metformina/pioglitazone, SU a dosaggio massimale, GLP1-RA, DPP4-i, insulinia basale), sempre con scarsi risultati e ripetuti accessi in PS per iperglicemia. Da Marzo 2012, il paziente è in terapia insulinica basal bolus, in associazione a metformina. Il caso viene presentato dall Aprile Anamnesi

3 Epatosteatosi severa Cardiopatia ischemica cronica SCA in coronaropatia trivasale sottoposta a PTCA + stent su IVA, Cx e Cdx (2006) IMA sottoposto a triplice CABG (2009) Esami di laboratorio Glicemia 362 mg/dl HbA1c 10,4% Creatinina 0,87 mg/dl Microalbuminuria 154 mg/dl Colesterolo totale 191 mg/dl HDL 37 mg/dl Trigliceridi 902 mg/dl Il diario domiciliare mostra valori glicemici costantemente > 250 mg/dl. Terapia in corso Lispro 24U, 3 volte al giorno Glargine 40U Metformina mg, 3 volte al giorno Ramipril 10 mg/die Omeprazolo 20 mg/die Fulcrosupra 145 mg/die Bisoprololo 5 mg/die Ezetimibe/simvastatina 10/40 mg/die Omega mg, 2 volte al giorno CardioASA 100 mg/die Introdotto DAPA Al follow up (Maggio 2015) Peso 111,0 kg, BMI 38,4 kg/m 2, circonferenza vita 125 cm PA 130/80 mmhg Il diario glicemico mostra valori costantemente < 200 mg/dl Il paziente non riferisce alcun disturbo. Confermata terapia in corso Al follow up (Novembre 2015) Glicemia 157 mg/dl

4 HbA1c 8,4% Peso 109,5 kg, BMI 37,9 kg/m 2, circonferenza vita 123 cm Colesterolo totale 132 mg/dl HDL 31 mg/dl Trigliceridi 255 mg/dl Creatininemia 0,87 mg/dl Microalbuminuria 21 mg/dl PA 120/80 mmhg Il diario glicemico domiciliare mostra valori < 200 mg/dl. Il paziente riferisce di non somministrarsi regolarmente l insulina basale alla sera perché si addormenta involontariamente. La valutazione ecocolordoppler mostra un miglioramento nella FEV (50-55%); il test da sforzo dà esito negativo. Confermata terapia in corso Al follow up (Maggio 2016) Glicemia 151 mg/dl HbA1c 7,6% Peso 112,1 kg, BMI 38,8 kg/m 2, circonferenza vita 124 cm Colesterolo tot 168 mg/dl, trigliceridi 336 mg/dl, HDL 41 mg/dl Creatinina 0.98 mg/dl Microalbuminuria 14 mg/dl PA 130/80 mmhg Il diario glicemico domiciliare mostra valori < 200 mg/dl, con comparsa di alcune iperglicemie post-prandiali, in concomitanza con pasti ricchi di carboidrati. Il paziente riporta una minore attenzione alla dieta negli ultimi mesi, probabilmente all origine dell inatteso incremento ponderale. Confermata terapia in corso Al follow up (Settembre 2016) Glicemia 164 mg/dl HbA1c 7,3% Peso 111,5 kg, BMI 38,6 kg/m 2, circonferenza vita 124 cm Colesterolo tot 159 mg/dl HDL 41 mg/dl Trigliceridi 262 mg/dl Creatinina 0,61 mg/dl PA 130/80 mmhg

5 Il diario glicemico domiciliare mostra valori sempre < 200 mg/dl; non si rilevano ipoglicemie. Dopo l introduzione di DAPA, il paziente non ha segnalato effetti collaterali di rilievo riferibili alla terapia. Dopo le modifiche terapeutiche attuate, il paziente ha ottenuto: Apprezzabile miglioramento del controllo glicemico, in un paziente poco attento alla dieta e non controllato dalla sola terapia insulinica basal-bolus. Stabilità del peso corporeo, nonostante la scarsa compliance dietetica e l assenza di attività fisica, in un paziente in terapia insulinica basal-bolus. Pressione arteriosa stabile e a target. Caso clinico 3 Donna; DM2 diagnosticato dal 2009; obesità (peso 114,8 kg, altezza 167 cm, BMI 46,8 kg/m 2, circonferenza vita 140 cm); ipertensione (160/87 mmhg), in terapia; non fumatrice,, scarsa compliance alla dieta, nessuna attività fisica. Il caso è descritto dal Giungo Anamnesi Asma allergico Esame obiettivo Cuore, torace, collo, nela norma Varicosità arti inferiori Piedi piatti, ipercheratosi dei talloni Fondo oculare: retinopatia diabetica assente Esami di laboratorio Glicemia a digiuno 167 mg/dl Glicemia post-prandiale 135 mg/dl HbA1c 7,5% Creatininemia 0,69 mg/dl Colesterolo totale 195 mg/dl HDL 58 mg/dl LDL 108 mg/dl Trigliceridi 142 mg/dl Esame urine: nella norma Terapia in corso Metformina mg/die

6 Valsartan 160 mg/die Aumentata metformina mg, 3 volte al giorno Introdotto DAPA 10 mg/die Terapia dietetica In prima battuta, era stata proposta l introduzione di un GLP1-RA, rifiutata dalla paziente contraria alla terapia iniettiva. Al follow up (dopo 8 mesi) Glicemia a digiuno 109 mg/dl Glicemia post-prandiale 103 mg/dl HbA1c 6,7% Peso 103,5 kg, BMI 42,5 kg/m 2, circonferenza vita 127 cm Creatininemia 0,64 mg/dl Colesterolo totale 197 mg/dl HDL 62 mg/dl LDL 112 mg/dl Trigliceridi 114 mg/dl PA 125/76 mmhg Dopo l introduzione di DAPA, la paziente non ha segnalato alcun effetto collaterale. Dopo le modifiche terapeutiche attuate, il paziente ha ottenuto: La terapia di associazione DAPA+metformina ha determinato un significativo calo di peso corporeo (-11 kg), la riduzione della circonferenza addominale (-13 cm), il miglioramento del compenso glicemico e la diminuzione dei valori pressori. La paziente ha ben tollerato la terapia, e, motivata dagli ottimi risultati ottenuti sul controllo glicometabolico, mostra un rinnovato impegno nell adesione al piano dietetico. Caso clinico 4 Donna, asiatica, in età fertile; DM2 diagnosticato da 5 anni, insorto in gravidanza; sovrappeso (peso 80 kg, altezza 168 cm, BMI 28,0 kg/m 2 ); pressione nella norma (130/78 mmhg); FC 78 bpm. La paziente arriva all osservazione del relatore nell Ottobre 2015, in scompenso glicemico. Esami laboratorio Glicemia a digiuno > 140 mg/dl Glicemia post-prandiale > 200 mg/dl HbA1c 8,7%

7 Colesterolo totale 110 mg/dl Trigliceridi 80 mg/dl Creatinemia 0,9 mg/dl GFR > 90 ml/min Glicosuria + Trattamento in corso Metformina mg, 2 volte al giorno Detemir 30U, bedtime Gliclazide RM 30 mg/die Ridotta metformina mg/die Introdotto DAPA 5 mg, 2 volte al giorno Al follow up (dopo 6 mesi) Glicemia a digiuno <110 mg/dl Glicemia post-prandiale <180 mg/dl HbA1c 7,3% Peso 74 kg, BMI 25,0 kg/m 2 Glicosuria +++ Ridotta detemir 26U, bedtime In corso di terapia con DAPA non è stato riportato nessun effetto collaterale. Dopo le modifiche terapeutiche attuate, il paziente ha ottenuto: L introduzione di DAPA ha permesso di ottenere significativi successi terapeutici su più fronti: calo di peso corporeo, miglioramento del compenso glicemico e riduzione del dosaggio insulinico. Caso clinico 5 Donna, 54 anni; DM2 diagnosticato nel 2012; nessuna familiarità negativa per DM2; obesità (peso 100 kg, altezza 164 cm, BMI 37,2 kg/m 2, circonferenza vita 106 cm); dislipidemia mista, in terapia con statina. La paziente arriva all osservazione del relatore nel 2014, in terapia ipoglicemizzante orale con metformina 850 mg, 3 volte al giorno. Anamnesi

8 Osteoporosi in trattamento con Colecalciferolo gtt/week Ernia jatale con precedente episodio di gastroduodenite Esami laboratorio Glicemia a digiuno 163 mg/dl HbA1c 7,3% Colesterolo totale 230 mg/dl LDL 121 mg/dl Trigliceridi 180 mg/d Parametri epatici nella norma Creatininemia 0,76 mg/dl GFR 96,69 ml/min Glicosuria 0,3 g/l Microalbuminuria assente Ridotta metformina Introdotto DAPA/metformina 5/1000 mg, 2 volte al giorno Aumentata statina Raccomandate dieta bilanciata e attività fisica aerobica quotidiana Consigliata idratazione abbondante e cura dell igiene personale Al follow up (3 mesi) Glicemia a digiuno 128 mg/dl HBA1c 6,3% Peso 94 kg, BMI 34,9 kg/m2, circonferenza vita 102 cm Colesterolo totale 157 mg/dl LDL 75 mg/dl Trigliceridi 185 mg/dl Glicosuria 23 gr/l PA 130/70 mmhg La paziente non è andata incontro ad alcun effetto collaterale. Dopo le modifiche terapeutiche attuate il paziente ha ottenuto: L introduzione dell inibitore SGLT2 in aggiunta a metformina e combinato al rinforzo educazionale, che ha permesso di correggere le abitudini dietetiche e comportamentali, ha permesso di ottenere un miglioramento del quadro glicometabolico e pressorio, e un favorevole calo ponderale.