Fra Scilla e Cariddi: la gestione domiciliare del paziente con diabete mellito. Dr.ssa Valentina di Tizio MMG AV2

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1 Fra Scilla e Cariddi: la gestione domiciliare del paziente con diabete mellito Dr.ssa Valentina di Tizio MMG AV2

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3 RUOLO DEL MMG

4 Caso clinico 1 A.S. 75 aa M Obesità grave Gonartrosi bilaterale da 15 aa Ipercolesterolemia ed ipertrigliceridemia Ipertensione arteriosa da 20 aa DM2 da 18 aa Terapia in atto: metformina 1000 mg x2/die ; insulina basal-bolus (8UI+ 10UI+ 10UI rapida e 12UI lenta la sera); simvastatina 20 mg; telmisartan 80 mg; Cardioaspirina; Visita odierna: PA 155/88mmHg, BMI 40 Kg/m2, f(x) epatica e renale nella norma, assetto lipidico discretamente controllato, HbA1c 8,7% (71mmol/mol), glicemia a digiuno 170 mg/dl, numerose iperglicemia postprandiali ed occasionali ipoglicemia prima di pranzo INTERVENTO DEL MMG Valutazione e controllo del rischio CV Insistere sul cambiamento dello stile di vita(?) Modificare la terapia antidiabetica (?) Invio dallo specialista (?) Terapia consigliata dal diabetologo associazione di dapaglifozin + metformina ( mg ) 2 vv /die e riduzione insulina ( rapida 4UI+ 6UI+ 6UI e lenta 8UI) Dopo 1 mese Diario glicemico migliorato con valori glicemici, riferisce spesso di non somministrarsi i boli di rapida MMG stop rapida, aumento 10UI lenta Dopo 3 mesi: BMI 39, HbA1c 8%, PA 140/80 mmhg, valori glicemici ben controllati

5 Caso clinico 2 C.L. 50 aa M Autista Peso 90 kg h 180 cm BMI 28Kg/m2 PA 140/90 mmhg Anamnesi familiare : CVD +(madre e padre ), DM2( fratello); Problema attuale: POLIURIA EO negativo Esami ematici non recenti INTERVENTO DEL MMG Esami della funzionalità epatica e renale, esame urine, assetto glicolipidico, PSA, HbA1c, ecografia prostatica Risultati: Glicemia 210 mg/dl, colesterolo totale 250 mg/dl, Trigliceridi 250 mg/dl, HDL 44 mg/dl, HbA1c 9,3%, glicosuria positiva+++, f(x) epatica e renale ndr, PSA ed ECO prostata nella norma COME PROCEDERE? AUTOCONTROLLO DOMICILIARE; INDICE GLICEMICO DEI CIBI; MOVIMENTO; PRESCRITTI ESAMI PER VALUTAZIONE DEL RISCHIO CV E DELLA NEUROPATIA DIABETICA; INIZIO TERAPIA CON METFORMINA 2,5 g/die; CONTROLLO A 3 MESI;

6 Caso clinico 2 Dopo 3 mesi Peso 89 Kg PA 135/90 mmhg Attività fisica costante Maggior attenzione all alimentazione Miglioramento della qualità della vita Valori glicemici (autocontrollo domiciliare) non a targhet ma migliorati HbA1c 8,7% INTERVENTO DEL MMG COLLOQUIO VISIONE ESAMI PRESCRITTI ( RISCIO cv BASSO, LIEVE NEUROPATIA DIABETICA ARTI INFERIORI) INVIO DALLO SPECIALISTA Il diabetologo prescrive EXENATIDE LAR 2 mg 1 vv/sett da aggiungere alla metformina già in atto DOPO 3 MESI Peso 86Kg PA 130/80 mmhg Colesterolo totale 195 mg/dl Trigliceridi 145 mg/dl LDL 100mg/dl HbA1c 7,7%

7 DIAGNOSI Criteri diagnostici per DM Sintomi tipici+ glicemia>200mg/dl Glicemia a digiuno>=126 mg/dl Glicemia a 2h >=200mg/dl HbA1c>=48mmol/mol (>=6,5%) IFG_> glicemia a digiuno mg/dl IGT _> glicemia post-prandiale mg/dl Alterata glicata_> HbA1c mmol/mol(6-6,4%)

8 VALUTAZIONE DEL PROFILO GLICEMICO TRIADE DEL GLUCOSIO HbA1c Glicemia a digiuno Glicemia post-prandiale L autocontrollo glicemico domiciliare è parte integrante della terapia (schema a scacchiera)

9 RUOLO CENTRALE DEL PAZIENTE Far prendere coscienza al paziente della sua malattia Analizzare insieme al paziente il suo stile di vita ed individuarne insieme quegli aspetti che andrebbero corretti stabilire con il paziente gli obiettivi terapeutici Il paziente deve sentirsi parte attiva e non subire una terapia RELAZIONE CON IL PAZIENTE

10 CALCOLO DEL RISCHIO CV

11 FATTORI DI RISCHIO CV Ipertensione: pressione arteriosa sistolica 140 o diastolica 90 mmhg o trattamento specifico Ipercolesterolemia: colesterolemia 240 mg/dl o trattamento specifico Colesterolemia - HDL bassa: 40 mg/dl negli uomini e 50 mg/dl nelle donne Colesterolemia - LDL elevata: 115mg/dl Ipertrigliceridemia: trigliceridemia 150 mg/dl Iperglicemia: glicemia a digiuno compresa tra 110 e 125 mg/dl Diabete: glicemia a digiuno 126 mg/dl o trattamento specifico Sindrome metabolica: presenza di tre o più delle seguenti condizioni: obesità addominale (circonferenza vita 102 cm negli uomini e 88 cm nelle donne) alterata regolazione della glicemia (glicemia a digiuno 110 mg/dl) o pregressa diagnosi di diabete trigliceridemia elevata ( 150 mg/dl) colesterolemia - HDL bassa ( 40 mg/dl negli uomini e 50 mg/dl nelle donne) pressione arteriosa elevata ( 130/85 mmhg) o in trattamento antipertensivo Abitudine al fumo: viene considerato fumatore chi fuma anche solo una sigaretta al giorno, a settimana o al mese; sono rispettivamente considerate mai fumatori ed ex fumatori quelle persone che non hanno mai fumato o che hanno smesso di fumare da almeno un anno Sovrappeso: indice di massa corporea (IMC) 25,0-29,9 Kg/m² Obesità: indice di massa corporea (IMC) 30 Kg/m² Adiposità addominale: circonferenza vita 102 cm negli uomini e 88 cm nelle donne (misurazione considerata per descrivere l adiposità addominale nelle indagini OEC) oppure rapporto vita/fianchi 0,95 negli uomini e 0,85 nelle donne Sedentarietà: descrive la sedentarietà nel tempo libero e nell attività lavorativa

12 TERAPIA DEI FdR E DELLE COMORBILITA TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA TRATTAMENTO DELLA DISLIPIDEMIA ASA? sì in prevenzione secondaria sì in prevenzione primaria nei pazienti con rischio CV elevato ADA 2016

13 ALGORITMO

14 ADO METFORMINA PESO VLDL TRIGLICERIDI Studio UKPDS > migliora alcuni fattori di rischio CV e di conseguenza dà una riduzione della mortalità e della morbilità ACARBOSIO Metanalisi di Hanefeld riduzione dl rischio CV SULFANILUREE (glicazide e glibenclamide) PESO IPOGLICEMIE Interazione con altri farmaci Studio ADVANCE non migliora i fattori di rischio CV MEGLITINIDI(repaglinide) Breve durata d azione Interazione con altri farmaci No nei pz >= di 75 aa o con IR severa TIAZOLIDINEDIONI (pioglitazone) progressivo processo aterosclerotico quindi del rischio CV DPP4i (saxagliptin sitagliptin vildagliptin) riduzione degli eventi CV GLP-1 (exenatide liraglutide lixisenatide)--> riduzione degli eventi CV SGLT2i (glifozine) PESO PA IPOGLICEMIE IVU, NO nei pz con GFR <60 ml/min Riduzione del rischio CV studio EMPAREG

15 Quindi: Stabilire la terapia in base al profilo glicemico Controllo HbA1c ogni 3 mesi Rivalutazione degli obiettivi dopo 3 mesi di terapia, se non si sono raggiunti modificare la terapia sfruttando la sinergia dei farmaci Se HbA1c >=9 iniziare subito con una combinazione di farmaci o con insulina

16 ATTENZIONE ANNALI AMD 2012 dal 2004 al 2011 l uso delle su è rimasto stabile al 35%, l uso della repaglinide è aumentato del 8,5% ( circa il 50% dei pz in terapia ha più do 75aa) RAPPORTO ARNO DIABETE 2015 invito alla riflessione QUANDO EFFETTUARE LO SWITCH? Pz non a targhet, età avanzata, profilo cardiometabolico a rischio, rischio di ipoglicemie, comorbilità, alterazione della funzionalità epatica e/o renale

17 INSULINA QUANDO CONTROLLARE LA GLICEMIA CAPILLARE? Presenza di sintomi In corso di patologia infiammatoria acuta In corso di terapia cortisonica

18 CONCLUSIONI LA TERAPIA DEL DIABETE è : UNA TERAPIA CONCORDATA CON IL PAZIENTE CHE INTRAPRENDE UN RUOLO ATTIVO IN ESSA; UNA TERAPIA FATTA SU MISURA SUL PAZIENTE; UNA TERAPIA CHE VA RIVALUTATA NEL TEMPO; UNA TERAPIA IN CUI è NECESSARIA UNA COSTANTE COMUNICAZIONE FRA MMG E SPECIALISTA; BIBLIOGRAFIA AM-SID-Standard italiani per la cura del DM2016 HANEFELD M et al. Diabetologia. 1996;39: Dluhy RG, McMahon GT. Intensive glycemic control in the ACCORD and ADVANCE trials. N Engl J Med 2008; 358: The UK Prospective Diabetes Study (UKPDS): clinical and therapeutic implications for type 2 diabetes ACCORD Study Group. Effects intensive glycaemic control on ischaemic heart disease: analysis of data from the randomised controlled ACCOED trial. Lancet 2014; Monami M, Dicembrini I, Marchionni N, et al. Efects of GLP-1 receptor agonistson body weight: a meta-analysis. Exp Diabetes Res 2012 Saroka RM, Kane MP, Bush RS, et al. SGLT-2 inhibitor therapy added GLP-1 agonist therapy in the management of T2DM. Endocr Pract 2015;21: Taylor K, Gurney K, Han J, et al. Exenatide once weekly treatment maintained improvements in glycemic control and weight loss over 2 years. BMC Encocr Disord 2011; 11:9 Wysham CH, Macconell LA, Maggs DG, et al. Five-yera efficacy and safaty data of exenatide once weekly:lon-term results from the DURATION -1 RANDOMIZED CLINICAL TRIAL. Mayo Clin Proc 2015;90: DECLARE-TIMI58 study.

19 GRAZIE PER L ATTENZIONE

20 RICORDA HbA1c > 7,5 ---RR da 2,5 a 5 più alto di sviluppare complicanze microvascolari Ogni aumento di 1% di HbA1c comporta un aumento del rischio di progressione di complicane microvascolari del 50% Studio UKPDS trattamento intensivo dell iperglicemia comporta una riduzione delle complicanze micro e macrovascolari