PROTOCOLLI PER IL TRATTAMENTO INSULINICO INTENSIVO DELL'IPERGLICEMIA NEI PAZIENTI IN NUTRIZIONE ARTIFICIALE.

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1 PROTOCOLLI PER IL TRATTAMENTO INSULINICO INTENSIVO DELL'IPERGLICEMIA NEI PAZIENTI IN NUTRIZIONE ARTIFICIALE. a cura di: Anna Demagistris 1, Giorgio Grassi 2, Antonello Lombardo 3, Paola Massucco 4, Augusta Palmo 1, Massimo Porta 5 A CONSIDERAZIONI GENERALI Destinatari: Pazienti con diabete mellito insulino trattato Pazienti con diabete non insulino trattato Pazienti con riscontro occasionale di glicemia superiore a 150 mg/dl Obiettivi glicemici: Pazienti in situazione critica (ricoverati in Terapia Intensiva, medica o chirurgica): valori glicemici < mg/dl, in funzione del rischio stimato di ipoglicemia Pazienti in situazione non critica: valori glicemici pre-prandiali < 126 mg/dl, post-prandiali < mg/dl, se ottenibili senza rischi elevati di ipoglicemia In alcune situazioni cliniche a elevato rischio di ipoglicemia è opportuno un innalzamento degli obiettivi glicemici Misurazione della glicemia prima di iniziare la nutrizione ed in seguito ogni 6 ore dopo 1 ora e dopo 2 ore da eventuali interruzioni o sospensioni della nutrizione dopo 2 ore dalla variazione della velocità di infusione in caso di variazioni cliniche del paziente Nutrizione artificiale Non deve essere intrapresa fino a quando la glicemia non è inferiore a 200 mg/dl. È consigliabile comunque istituire precocemente il supporto nutrizionale, dopo correzione dell'iperglicemia. In caso di glicemia > 200 mg/dl viene somministrato preventivamente un bolo di insulina secondo il seguente schema: Glicemia mg/dl > 400 Insulina bolo e.v. 3 U 5 U 6 U 8 U Intervento medico specifico Nei primi giorni di nutrizione artificiale, in un paziente diabetico o iperglicemico, è consigliabile la somministrazione continua a velocità costante nelle. Terapia ipoglicemizzante orale domiciliare pregressa da sospendere

2 B PAZIENTE IN NUTRIZIONE ENTERALE se, in corso di NE, gli obiettivi glicemici non sono soddisfatti allora è necessario associare alla NE la somministrazione di insulina secondo la seguente procedura 1. Calcolo del fabbisogno insulinico totale delle (somma del fabbisogno basale + fabbisogno nutrizionale) e quindi della dose di insulina da somministrare. VEDI TABELLA 1 2. Somministrazione dell'insulina: Iniziale: La dose insulinica totale della giornata viene suddivisa in 4 somministrazioni (1 ogni 6 ore) di Insulina Umana Regolare. Proseguimento: nutrizione enterale continua nelle : unica somministrazione con analogo lento (Glargine Lantus o Detemir Levemir ) 2 somministrazioni NPH Protaphane Humulin I o NPL Humalog basal 4 somministrazioni insulina regolare (ogni 6 ore) attenzione: qualora si programmi un intervallo senza nutrizione superiore a 3-4 ore: non somministrare insulina regolare o rapida nelle 2 ore che precedono l'intervallo nutrizione enterale intermittente: 40-50% basale con analogo lento (Detemir Levemir ) 50-60% nutrizionale : nutrizione notturna: Novomix 30/70 o Humalog Mix 30/70 all'avvio serale nutrizione diurna: Novomix 30/70 o Humalog Mix 30/70 all avvio mattutino nutrizione enterale a bolo: 50% del fabbisogno insulinico in monosomministrazione di analogo dell'insulina ad azione lenta (Glargine Lantus ) 50% del fabbisogno insulinico ripartito prima dell'inizio dei pasti enterali con insulina rapida Correttivi VEDI TABELLA 2

3 C PAZIENTE IN NUTRIZIONE PARENTERALE se, in corso di NP, gli obiettivi glicemici non sono soddisfatti allora è necessario associare alla NP la somministrazione di insulina secondo la seguente procedura 1. Calcolo del massimo apporto di glucosio giornaliero (1 giorno infondere metà dose) (vedi TABELLA 3) 2. Calcolo del fabbisogno insulinico e della conseguente dosa di insulina da somministrare: aggiungere l insulina nella sacca nutrizionale ed iniziare la terapia secondo schema (vedi TABELLA 4) 3. Utilizzare la pompa infusionale sia per la sacca nutrizionale che per eventuale infusione di insulina in seconda via 4. Per i pazienti insulino-trattati o con glicemia superiore a 250 mg/dl utilizzare infusione di insulina in seconda via con schema statico per situazione di minor criticità (ALLEGATO 1) 5. Controlli glicemici (vedi Misurazione della glicemia in Considerazioni generali) e correttivi di terapia insulinica in sacca (vedi TABELLA 2) 6. Giorni successivi di nutrizione parenterale esclusiva: Profilo glicemico compensato: proseguire programma completo Profilo glicemico scompensato per cui sono stati necessari 2 o più correttivi sotto cute nella giornata precedente: aumentare la quantità di insulina nella sacca (o nei flaconi) del 25% della dose precedente (esempio: se 1 giorno aggiunta di 32 unità, proseguire con aggiunta di 40 unità) Se nella giornata seguente il profilo glicemico è scompensato nonostante l'aumento del 25% della quantità di insulina: rivalutazione clinica.

4 NUTRIZIONE ENTERALE TABELLA 1. Esempio di fabbisogno insulinico totale (basale + nutrizionale) calcolato per la somministrazione di una miscela enterale per diabetici contenente 120 g glucidi/litro: Peso kg Miscela 500 ml 21 ml/ora Miscela 1000 ml 42 ml/ora Miscela 1500 ml 63 ml/ora Miscela 2000 ml 84 ml/ora range* range* range* range* 45-49, , , , , , , , , ,9 24, , > Fabbisogno basale: 0,2 Unità/kg (range 0,15 0,25 Unità /kg) Fabbisogno nutrizionale: 1 Unità ogni 10 grammi di glucidi (range 0,6 1,7 Unità / 10 grammi di glucidi) La variabilità dei range* è dovuta all'insulino-sensibilità e all'insulino-resistenza; esempi di sensibilità all'insulina: insulino-sensibilità probabile in: paziente magro o malnutrito o anziano o con insufficienza renale insulino-resistenza probabile in: paziente sovrappeso/obeso o in terapia corticosteroidea ad alte dosi o settico Il paziente con diabete di tipo 1 ha un fabbisogno intermedio da correlare al fabbisogno insulinico abituale il fabbisogno sarà più elevato in soggetti insulino-resistenti (obeso, corticosteroidi ad alte dosi) e minore nei soggetti insulino-sensibili (magro, malnutrito, anziano, insufficienza renale) TABELLA 2. Controlli glicemici e correttivi. Controllare la glicemia capillare ogni 2-4 ore Peso paziente Kg Glicemia mg/dl: somministrare ogni 4 ore insulina s.c. analogo rapido unità Glicemia mg/dl: somministrare ogni 4 ore insulina s.c. analogo rapido unità Glicemia > 300 mg/dl: passare a schema insulina e.v. in doppia via (ALLEGATO 1)

5 NUTRIZIONE PARENTERALE TABELLA 3. Calcolo apporto glucosio massimo giornaliero (4 g/kg/die) Peso paziente Kg Glucosio g/ Max 1 giorno Glucosio g / Max giorni successivi TABELLA 4. Calcolo del fabbisogno insulinico: iniziare con 1 unità ogni 10 grammi di glucosio. Eccezione: nei pazienti con insulino-resistenza (obesità, stress, terapia corticosteroidea) iniziare con 2 unità ogni 10 grammi di glucosio SACCA O FLACONE VOLUM E ml contenuto in glucosio g/flacone o g/ SACCA BASALE 1 UNITÀ/10 g GLUCOSIO Insulina da aggiungere ACTRAPID U. I. STRESS 2 UNITÀ/10 g GLUCOSIO Insulina da aggiungere ACTRAPID U. I. GLUCOSATA 5% GLUCOSATA 10% GLUCOSATA 20% PERI 2000 (ISOLYTE ) OLICLINOMEL N4 *- STD C PERIVEN* NUTRIPERILIPID* OLICLINOMEL N4 STD D OLICLINOMEL N OLICLINOMEL N6 STD E OLICLINOMEL N6 STD F OLICLINOMEL N KABIVEN NUTRIPLUS LIPID NUTRI SPECIAL LIPID KRINUVEN CLINIMIX N17** ** SPECIALFLEX** ** *sacche per vena periferica per nutrizione parziale (soddisfano circa il 50% del fabbisogno nutrizionale) ** è possibile che con queste sacche si superi il livello massimo di glucosio delle, valutare l'adattamento del volume totale da infondere.

6 ALLEGATO 1 TRATTAMENTO DELL'IPERGLICEMIA CON INSULINA e.v. Preparazione dell infusione : Soluzione Fisiologica 500 ml + Insulina Regolare 50 U ( 10 ml = 1 U insulina) Per l infusione utilizzare la pompa infusionale Glicemia velocità d infusione (ml/h) bolo iniziale (U/I di insulina) > no no (durante la notte 10) no (durante la notte 5) no < 120 STOP INFUSIONE Se glicemia < 80 mg/dl infondere glucosata 10% a 100 ml/h con controllo dopo un ora della glicemia, quindi riprende infusione solo se glicemia > 140 mg/dl Controllo delle glicemie orarie fino alla terza ora poi ogni 2 ore per le prime 12 ore poi ogni 4 ore a glicemie stabilizzate TRATTAMENTO DELL'IPOGLICEMIA Se glicemia < 70 mg/dl: somministrare 15 g di glucosio: per bocca - 15 g = 2 bustine di zucchero o 3 zollette per vena o per SNG: - 50 ml di glucosata al 30% - oppure 150 ml di glucosata al 10% - oppure 300 ml di glucosata al 5%