Terapia insulinica intensiva in fase acuta

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1 XXXVII CONGRESSO NAZIONALE DI CARDIOLOGIA CARDIONURSING ANMCO 2006 Terapia insulinica intensiva in fase acuta Firenze, 2 giugno 2006 Gianluca Montefrancesco U.O. Cardiologia Ospedale Maggiore Bologna

2 Diabete ed il Cuore Sopravvivenza in relazione al profilo glicemico Probabilità di Sopravvivenza (%) NGR vs AGR p < 0.05 NGR vs DM p < AGR vs DM p < Follow up (giorni) Normal Newly detected AGR Known Diabetes The Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J 2004; 25:

3 Diabete e Infarto Miocardico Importanza Ottimizzazione della Glicemia Iperglicemia predittore indipendente di eventi post-ima 720 pz. trattati con PCI primaria, 102 pz. con Diabete Mortalità Ogni 1% HbA1c, 14% probabilità di IMA. Trattamento insulinico intensivo 30% mortalità a 1 anno. HbA1c 7% associata a TVR & MACE post-pci Mortalità ospedaliera Mortalità 6 mesi Diabete No Diabete Bolognese L, et al. Am J Cardiol 2003; 91:

4 ...la ricerca scientifica! Digami I Study Digami II Study

5 Studio DIGAMI Infusione di Insulina/Glucosio nel Diabetico con STE-MI STE-MI con glicemia > 200 mg/dl Trattamento Insulinico intensivo Insulina ev per > 24 ore Insulina sc 4 vv/die per > 3 Mesi Riduzione del Rischio di Morte del: 28% a 3.4 anni 51% nei pazienti senza precedente diagnosi Malmberg K, et al. BMJ 1997; 314: 1512

6 Trattamento iperglicemia nel paziente con IMA/SCA Conoscere il compenso metabolico preesistente del paziente (HbA1c) Infusione di insulina glucosio secondo protocolli atti a mantenere obiettivi glicemici Normoglicemia Glicemie Conoscere la sensibilità insulinica del paziente (algoritmi differenziati)

7 Obiettivi Infusione Glucosio-Insulina Normalizzare la glicemia inizialmente con il solo apporto di insulina Evitare le ipoglicemie (range adeguati per infusione di IRI e/o Glucosio) Garantire un adeguato apporto di glucosio per mantenere la glicolisi ed evitare la lipolisi/proteolisi Garantire un adeguato apporto di liquidi ed elettroliti Poter essere applicato anche dopo le 24 ore se il paziente non si alimenta e integrato con nutrizione parenterale o enterale

8 Effetti del Trattamento Insulinico Intensivo nei pazienti diabetici (glicemia 198 mg/dl) con STEMI. DIGAMI study JACC 1995;26:57-65

9 Problemi evidenziati dallo Studio DIGAMI Mancata flessibilità per valori medio-bassi di glicemia (infusione nella stessa soluzione di insulina e glucosio) Inaccettabile rischio di ipoglicemia (15%) con sospensione dell infusione nel 10% casi Insufficiente apporto di glucosio

10 Protocollo DIABIMA la nostra esperienza operativa.

11 Protocollo DIABIMA Ospedale Maggiore Bologna Pazienti con IMA e glicemia all ingresso > 198 mg/dl Ago cannula con rubinetto a due vie INFUSIONE DI INSULINA in pompa (50 UI di insulina regolare portate a 50 cc.. di Sol. Fisiologica: 1 cc = 1 UI IRI) > > velocità iniziale 2 cc/h. (senza bolo) Controllo glicemia 1 ora dopo inizio infusione Controlli glicemia successivi: - se velocità variata o iniziata glucosata dopo 1 ora - altrimenti ogni 2 ore NB: glucosata e insulina in pompa vanno somministrate nella stessa via utilizzando il rubinetto a 2 vie

12 Protocollo DIABIMA Ospedale Maggiore Bologna Se la riduzione della glicemia > 30% del basale: SEGUIRE SCHEMA A Se la riduzione della glicemia < 30% del basale: SEGUIRE SCHEMA B Se ipoglicemia sintomatica: 20 cc.. (2 fiale) di glucosata 33% e.v. Una volta iniziata la glucosata non va più interrotta anche se la glicemia > 200 mg/dl

13 Protocollo DIABIMA Ospedale Maggiore Bologna Schema A Glicemia (mg/dl) Velocità di infusione > UI di Humulin R in bolo e.v. + velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.) 3 3 UI di Humulin R in bolo e.v. + velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.) velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.) < 90 velocità velocità invariata Iniziare Glucosata al 10% a 40 cc/h. Portare Portare la velocità a 1 UI/h (1 cc/h) Se la velocità e già 1 cc/h ridurre a 0.5 Ui/h (0.5 cc/h) Continua Continua Glucosata al 10% a 40 cc/h. Stop Stop insulina e controllo glicemia dopo 30 min. Riprendere infusione quando glicemia > 130 mg/dl Continua Continua Glucosata al 10% a 40 cc/h.

14 Protocollo DIABIMA Ospedale Maggiore Bologna Schema B Glicemia (mg/dl) > Velocità di infusione 6 UI di Humulin R in bolo e.v. + velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.) 5 5 UI di Humulin R in bolo e.v. + velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.) UI di Humulin R in bolo e.v. velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.) UI di Humulin R in bolo e.v. velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.) velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.) < 90 velocità invariata Iniziare Glucosata al 10% a 40 cc/h. Portare la velocità a 1 UI/h (1 cc/h) Se Se la velocità e già 1 cc/h ridurre a 0.5 Ui/h (0.5 cc/h) Continua Glucosata al 10% a 40 cc/h. Stop insulina e controllo glicemia dopo 30 min. Riprendere infusione quando glicemia > 130 mg/dl Continua Glucosata al 10% a 40 cc cc/h.

15 Trattamento insulina/glucosio e.v. in fase acuta per 24h Somministazione s.c multiiniettivo dopo le prime 24h Criteri di valutazione Stabilità clinica del paziente Ripresa dell alimentazione Consulenza diabetologica e consulenza dietologica Trattamento s.c per circa 3 mesi

16 .altre esperienze Protocollo LEUVEN (Protocollo di somministrazione di INSULINA EV nei pazienti ventilati meccanicamente ricoverati in U.T.I.C.) Nejm 2001; 345: Protocollo YALE Da Diabetes Spectru,, 2005; 18:

17 Protocollo Leuven (Nejm 2001; 345: ) Razionale: lo stretto controllo della glicemia (80/110mg/dl) durante le malattie critiche riduce mortalità e morbidità. Pazienti inclusi nello studio: tutti gli adulti, meccanicamente ventilati con glicemia >110 mg/dl. Criteri di esclusione: pazienti inclusi in altri trial o in condizioni terminali. PREPARAZIONE 50 U di Insulina rapida in una siringa da 50 cc con 50 ml di fisiologica allo 0.9% (1ml contiene 1U di insulina); la siringa viene posizionata in una pompa ad infusione collegata ad una via venosa centrale; ; rinnovare la preparazione ogni 24h. CONTROLLI DELLA GLICEMIA Ogni ore finchè la glicemia non raggiunge i valori ottimali (80/110mg) Ogni 4 ore se la glicemia è a range (80/110mg/dl)

18 Schema di Somministrazione DOSE INIZIALE (in base alla glicemia basale) Glicemia Basale Velocità d infusione mg/dl 2 ml/h e controllare e glicemia dopo 60 >220 mg/dl 4 ml/h e controllare ollare glicemia dopo 60 MANTENIMENTO (in base alle glicemie successive) Glicemia Velocità d infusione >140 mg/dl Velocità di 2 ml/h e controllare glicemia dopo mg/dl Velocità di 1 ml/h e controllare glicemia dopo 60 80/110 mg/dl = Velocità e controllare glicemia dopo 4 ore 60/79 mg/dl Dimezzare la velocità e controllare glicemia dopo mg/dl Stop infusione di insulina e controllare glicemia dopo 30 <40 mg/dl Stop infusione insulina + somm.re 10 gr.. di glucosio al 33% ev e controllare glicemia dopo 15 minuti

19 Peculiarità Protocollo Leuven Nella sacca per NPT non deve essere messa insulina. Di norma la glicemia va a range entro le 24/h. In media necessitano 6U/h (6 ml/h) nelle prime 6 h e 3U/h dopo le prime 24/h Se il pz.. è in N.E., stop insulina quando sospende la N.E., mantenendo i controlli. Per esami diagnostico-terapeutici terapeutici da eseguire fuori Utic,, fare stop insulina e Npt o/e N.e. Se si aggiunge Glucosio in Npt,, aggiungere 16 U di insulina per Lt. Di glucosata al 5% (addizionale al protocollo)

20 Protocollo Yale (Diabetes Spectru,, 2005; 18: ) 191) Algoritmo per il controllo della glicemia Rilevazione peso corporeo in Kg - Somministrzione e.v. in base alla formula; Glicemia rilevata = unità da somm.re in bolo Kg Preparazione pompa: 50UI HR portate a 50 ml di fisiologica 0.9% Inizio infusione alla velocità delle unità somministrate in bolo Controlli glicemici Dopo 1 ora tabella 1 o 2,3 correzioni Ogni due ore fino target (90-119mg/dl) Ogni 4 ore Salvo variazioni cliniche

21 Protocollo Yale Infusione di Glucosio 10% a 40ml/h (tranne nei pz in nutrizione parenterale) Applicato a pz.. che non si alimentano (intubati( in Npt) SCA nelle prime 24h Aggiunta di Humalog nei pz che si alimentano e che hanno l infusione continua in pompa. - 4U.I. Humalog con glicemia pre-prandiale prandiale mg/dl - 6 U.I.Humalog con glicemia pre-prandiale prandiale mg/dl - 8 U.I Humalog con glicemia pre-prandiale prandiale >200mg/dl

22 Tabella 2 Valore glicemia mg/dl mg/dl mg/dl >180 mg/dl Indicaz.. di variazioni (vedi tab.3) glicemia > 40mg/dl Glicemia infusione Colonna B glicemia di 20mg/dl glicemia 1-40 mg/dl glicemia 1-40mg/dl infusione Colonna A glicemia glicemia 1-20mg/dl 20mg/dl o = = 1-20 glicemia 1-40 mg/dl glicemia 41-80mg/dl Infusione invariata glicemia = o 1-20 glicemia 21-40mg/dl glicemia 41-80mg/dl glicemia infusione Colonna A glicemia < 20mg/dl glicemia > 40mg/dl glicemia > 80mg/dl glicemia > 120mg/dl Stop 30 riprende ColonnaB

23 Schema di modifica della velocità d infusione. Tabella 3. Attuale velocità d infusione Colonna A Colonna B < a 3 ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 5 10 (avv.re M.d.g) Se glicemia < 69 mg/dl = glucosio 33% 1 fl.. (2 fl.. Se sintomatica)

24 Criticità operative Aumento esponenziale del carico assistenziale infermieristico. Notevoli disagi per il paziente.

25 Misuratore continuo glicemia E oggi disponibile questo misuratore continuo della glicemia che attraverso un sensore sottocute rileva la glicemia e trasmette i dati via wireless al monitor il quale secondo gli allarmi da noi impostati segnala i valori glicemici Vantaggi Minore disagi per l utente Minore carico assistenziale Visualizzazione in tempo reale dell andamento glicemico

26 Aspetti Normativi L. 26 febbraio 1999 n.42 Disposizioni in materia di professioni sanitare. D.M. 14/09/1994, n 739. Regolamento concernente l individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell infermiere. L.10 agosto 2000 n.251. Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica. PROFESSIONISTA Autonomia Responsabilità Competenza

27 Processo di Nursing Il processo di Nursing è: il METODO per applicare l assistenza Infermieristica una derivazione del Problem-Solving Le fasi del processo sono: Raccolta dati ed identificazione dei Bisogni/Problemi Diagnosi infermieristica Pianificazione Realizzazione Valutazione finale

28 Processo di Nursing a paziente in terapia insulinica intensiva Raccolta dati ed identificazione Bisogni/Problemi Dati Anagrafici Dati Anamnestici (storia positiva per diabete) Dati sul paziente (bisogni fisici, psichici e sociali) Contesti di vita (stili e abitudini di vita) Risorse del paziente Individuazione dei bisogni e dei relativi segni e sintomi legati all iper/ipoglicemia Presenza di altri fattori di rischio cardiovascolare Dati sul compenso Metabolico preesistente (HbA1c) Ossevazione Colloquio/Intervista Documentazione

29 Processo di Nursing a paziente in terapia insulinica intensiva Diagnosi infermieristica ( insieme dei problemi di competenza infermieristica) Diagnosi Reale - glicemia 198 mg/dl all ingresso in Utic - diagnosi di IMA/SCA Diagnosi Potenziale - Prevenzione, attraverso una attenta valutazione di segni e sintomi, delle ipo/iperglicemie e delle eventuali aritmie. - Monitorare l andamento l del profilo glicemico - Erogare Prevenzione secondaria - Gestire la documentezione clinica

30 Processo di Nursing a paziente in terapia insulinica intensiva Pianificazione dell assistenza 1. Identificazione degli obiettivi - glicemia dopo 24/h inizio terapia insulinica e range di 80/120mg/dl - informare il pz circa gli effetti/benefici e ridurre l ansia del paziente - garantire adeguata alimentazione 2. Scelta delle prestazioni da erogare (METODI) 2. Scelta delle prestazioni da erogare (METODI) - applicare correttamente i protocolli (DIABIMA) - eseguire sistematicamente i controlli glicemici / Dosare HbA1c - reperire accesso venoso periferico con prolunga e rubinetto 2vie. - Instaurare rapporti multidisciplinari con altri professionisti (cardiologo,diabetologo, nutrizionista ) - Eseguire prelievo ematico glicemia basale (ingresso utic) - Somministrare terapia insulina/glucosio dalla medesima via venosa.

31 Processo di Nursing a paziente in terapia insulinica intensiva Realizzazione del piano assistenziale: Attuazione e realizzazione della pianificazione Utilizzo gli strumenti - applicazione corretta dei nomogramma - utilizzare sempre lo stesso reflettometro Valutazione finale Valutazione finale Verifica raggiungimento obiettivi pianificati - Riduzione glicemia dopo 24/h - garantire un adeguata alimentazione - consulenza diabetologo -aderenza alla terapia

32 Diabetologo/ Dietista Sinergia Cardiologo Infermiere Prevenzione secondaria Riduzione Mortalità e Morbilità Miglioramento della Qualità di vita Riduzione Costi Sanitari

33 Grazie per la cortese attenzione