LA GESTIONE IN EMERGENZA DEL PAZIENTE PEDIATRICO INTOSSICATO

Transcript

1 LA GESTIONE IN EMERGENZA DEL PAZIENTE PEDIATRICO INTOSSICATO Eduardo Ponticiello Coordinatore del Gruppo di studio di tossicologia pediatrica SIMEUP Dipartimento di Emergenze Pediatriche AORN Santobono-Pausilipon-SS Annunziata Le intossicazioni acute in età pediatrica rappresentano un problema sempre più pressante, non solo per gli operatori sanitari dei Dipartimenti di Emergenza Ospedalieri, ma per tutti gli operatori sanitari in ambito pediatrico. L immissione nell ambiente di oltre 2000 nuove sostanze chimiche ogni anno aumenta sempre di più il rischio di intossicazione. L evidente curiosità del bambino per l ambiente circostante, il desiderio di esplorarlo e di emulare gli adulti, rende i bambini particolarmente suscettibili alle intossicazioni acute. The American Association of Poison Control Centers riporta oltre un milione di casi di avvelenamento in bambini al di sotto dei 6 anni, circa casi in bambini tra 6 e 12 anni e circa nella fascia d età tra 13 e 19 anni. In Italia le intossicazioni acute in età pediatrica rappresentano circa il 3% dei ricoveri ospedalieri, circa il 7% dei ricoveri d urgenza, con un tasso di mortalità che oscilla tra 0.1% e 0.3%. Le intossicazioni acute in età pediatrica rappresentano oltre il 40% dei casi di avvelenamento segnalati ai Centri Anti Veleno. In ogni caso, il numero dei casi pediatrici di intossicazione acuta è certamente sottostimato, in quanto molti sono i casi non segnalati ai Centri Anti Veleno (CAV) ed ai Dipartimenti di Emergenza. Nella casistica dell Ospedale Santobono di Napoli, i casi di intossicazione acuta risultano attestarsi intorno allo 0.7% del numero totale degli accessi in pronto Soccorso. Nel lattante e nella prima infanzia il motivo più frequente di intossicazione acuta è rappresentato da errore di somministrazione terapeutico qualitativo o quantitativo, in genere accidentale, mentre al di sopra dei 10 anni, l intossicazione è spesso volontaria ed è a scopo suicida-dimostrativo e più frequente nel sesso femminile. Le sostanze più frequentemente coinvolte nell intossicazione acuta sono i farmaci in circa il 30% dei casi, seguite da prodotti per l igiene domestica nel 27% dei casi ed in percentuali nettamente minori altre sostanze come pesticidi (6.8%), alimenti (4.7%), prodotti industriali (3%), piante (2.3%), punture o morsi di animali (2%), sostanze d abuso (1.5%). I farmaci variamente colorati, spesso dall odore o sapore gradevoli, sollecitano il bambino per il loro aspetto e per spirito di emulazione dell adulto. Altrettanto accade per i prodotti per la pulizia domestica, che spesso sono contenuti in recipienti dai colori vivaci, che naturalmente attirano l attenzione la curiosità del bambino. I luoghi nei quali avviene l intossicazione mostrano nettissima predominanza dell ambito domestico in circa 88% dei casi ed in circa 80% dei casi la modalità di intossicazione è rappresentata dall ingestione. In circa il 92% dei casi l intossicazione avviene in maniera accidentale, mentre è volontaria soltanto nello 0.9%. Le intossicazioni acute in età pediatrica si realizzano soprattutto in fasce orarie corrispondenti ad una maggiore disattenzione dei genitori, in particolare appaiono più a rischio la fascia oraria e 18-21, in cui generalmente le madri sono impegnate nella preparazione dei pasti e conseguentemente meno attente alla sorveglianza dei bambini. La gestione in emergenza del paziente pediatrico intossicato, si realizza attraverso la valutazione di 3 fondamentali aspetti: potenziale tossicità della sostanza, riduzione dell assorbimento della sostanza tossica, possibile inattivazione della tossicità della sostanza già assorbita. La peculiarità del paziente pediatrico è rappresentata dall effetto della sostanza in relazione all età ed al peso, circostanze in cui si realizza l intossicazione, valutazione clinica dei parametri vitali ed eventuale stabilizzazione degli stessi. Per ciò che concerne la possibile tossicità della sostanza, è fondamentale ricordare che l esposizione ad una sostanza tossica o potenzialmente tale non implica necessariamente evidenza dei sintomi, né che si renda sempre necessario l intervento terapeutico. Fortunatamente non tutte le sostanze con cui i bambini entrano in contatto sono pericolose, molte sono sostanze prive di tossicità (ad esempio matite contenenti grafite,

2 acquarelli, pennarelli, pennarello cancellabile, pastelli a cera, evidenziatori, evidenziatori indelebili, inchiostro da penna sfera, inchiostro per tampone di timbri, gomma per cancellare, gesso) per le quali il bambino non va indirizzato al Pronto Soccorso e si può non riferirsi al CAV ed altre a bassa tossicità (Makeup, mascara, rossetti, smalto per unghie, trucco per occhi, lozione e creme solari, deodoranti, fazzolettini igienici, acqua di colonia, creme a base di ossido di zinco, amido, argilla, candele, carbone, cenere di sigaretta, filtro di sigaretta non fumata, colla al ciano acrilato, foglio di alluminio, fotografie, giornale, silica gel, cibo per gatti, lettiera per gatti, pannolini, plastica, ruggine, saccarina, stucco, terriccio, insetticidi a base di piretro e piretroidi, detersivi per piatti o bucato a mano, fertilizzanti per piante, Candeggina con concentrazioni di ipoclorito di sodio < 5%, cere per mobili e pavimenti, cere e lucidi per calzature, bagno schiuma, balsamo per capelli, shampoo non medicati, saponi o saponette, schiuma da barba, creme idratanti, antiacidi ed adsorbenti, fermenti lattici, creme antibiotiche, pillole anticoncezionali, vitamine salvo vit. A e vit. D ) per le quali se il bambino viene condotto presso il DEA, dopo valutazione clinica, può essere dimesso a domicilio. L approccio al paziente pediatrico intossicato riconosce differenti momenti, strettamente concatenati, spesso da effettuare in tempi estremamente ristretti. L anamnesi tossicologica costituisce il primum movens dell approccio al paziente intossicato, ed è di capitale importanza. E fondamentale informarsi bene circa la sostanza in causa, chiedendo il contenitore originale, modalità di intossicazione, tempo intercorso tra l evento e l osservazione, quantità della sostanza. Ricordiamo che per i prodotti per la pulizia domestica,in età prescolare e scolare in genere l intossicazione è per lo più un assaggio, per cui la quantità di sostanza tossica è generalmente modica, mentre nell età adolescenziale di contro l ingestione avviene per fini dimostrativi o francamente suicidari, pertanto le quantità in questione sono più cospicue. Ai fini di un corretto inquadramento diagnostico e di un mirato intervento terapeutico, è utile ricordare qual è la differenza tra sostanza caustica e semplicemente irritante se ci riferiamo al ph della sostanza. Le sostanze caustiche, estremamente pericolose, risultano quelle con un ph al di sotto di 2 (sostanze acide che realizzano danno tissituale determinando necrosi coagulativa secondario ad azione degli idrogenioni) o con un ph superiore a 11 (sostanze basiche che realizzano necrosi colliquativa per azione ossidrilica). Nel range di ph compreso tra 2 ed 11, si colloca una vasta gamma di prodotti, che sono solo irritanti (ad esempio, che prevedono un iter diagnostico meno invasivo (inutile ad esempio praticare esofago-gastro-duodeno-scopia) ed un approccio terapeutico facilmente realizzabile anche al di fuori delle aree emergenziali. E altrettanto opportuno rammentare che l azione caustica può essere anche indipendente dal ph della sostanza, come è il caso dei Sali quaternari dell ammonio o del perossido di idrogeno, il cui ph è compreso tra 4 e 7, che elicitano lesività mediante per ossidazione dei tessuti.purtroppo molto spesso i prodotti per l igiene domestica vengono conservati in contenitori non originali, per cui non ne è noto il ph, e per ovviare a tale limite, l utilizzo di una cartina al tornasole, presidio di facile utilizzo e bassissimo costo, può essere di grande ausilio. Anche in caso di intossicazione da farmaci, sia per ingestione accidentale che per errore quantitativo nella somministrazione, l anamnesi riconosce un ruolo determinante. In tali intossicazioni va sempre indagata la dose di farmaco assunta, valutando qual è la dose minima in grado di produrre sintomi, il tempo intercorso tra assunzione ed eventuale sintomatologia, l eventuale concomitante assunzione di altri farmaci. Naturalmente la valutazione clinica del paziente ha un ruolo centrale in tossicologia pediatrica, e viene effettuata secondo i dettami delle linee guida del Pediatric Advanced Life Support, con una valutazione primaria on the door (aspetto, tipo di respiro, refill cutaneo), seguita poi da una valutazione secondaria indirizzata alla storia e meccanismo della lesione, con dettagliato esame obiettivo, e successive rivalutazioni. L esame clinico deve valutare attentamente l attività respiratoria (frequenza e tipo di respiro, ascoltazione toracica,colorito cutaneo) e cardiocircolatoria (frequenza, ritmo, pressione arteriosa, refill capillare), fondamentale l esame neurologico che da solo può orientare la diagnosi, come in caso di intossicazione da

3 atropina e scopolamina, da oppiacei, da benzodiazepine o barbiturici, da sostanze d abuso. L esame neurologico deve tener conto di livello di coscienza (AVPU), tipo di comportamento del paziente (agitazione, orientamento spazio-temporale), stato delle pupille, riflessi, andatura e convulsioni. Vi sono alcune sindromi caratteristiche, la cui presentazione è tipica, e che indirizzano la diagnosi tempestivamente. La sindrome anti colinergica (caratterizzata da tachicardia, midriasi, xerostomia, riduzione della peristalsi intestinale,alterazioni del sensorio) è ad esempio tipicamente peculiare dell intossicazione da alcuni farmaci (atropina),o funghi (amanita muscaria), mentre la sindrome colinergica (caratterizzata da miosi, bradicardia, sudorazione profusa,scialorrea, broncorrea, vomito) è tipicamente presente nelle intossicazioni da esteri organo fosforici e carbamati, come pure da fisostigmina ed alcuni funghi (es.clitocybe). Il laboratorio d analisi, supporta il dipartimento d emergenza, svolgendo un ruolo fondamentale, permettendo di confermare o escludere il sospetto tossicologico ed indirizzando spesso la scelta terapeutica, ma anche stabilendo l eventuale durata del trattamento terapeutico e consentendo di monitorare lo stato del paziente intossicato. Nella diagnosi di intossicazione acuta sono utilmente impiegati sia esami di routine che specifici test analitico-tossicologici. Altrettanto di fondamentale supporto è la diagnostica strumentale, l elettrocardiografia ad esempio è una tecnica semplice, normalmente utilizzata in tutti i dipartimenti d emergenza, che è spesso indicata, anche nell intossicazione da sostanze primitivamente non cardiotossiche come ad esempio alcuni neuro psicofarmaci. Alterazioni del tratto QT e del complesso QRS sono tipicamente presenti nelle intossicazioni da neurospicolettici ed antidepressivi, che sono abbastanza frequenti in età pediatrica per ingestione accidentale di tali farmaci usati ad esempio dai nonni. La radiografia è altrettanto utilissima, come accade in caso di ingestione di sostanze radiopache (es. solventi clorurati e preparati a base di ferro). L esofagogastroduodenoscopia è fondamentale per la diagnosi ed il grading delle lesioni da caustici o ai fini terapeutici per rimozione delle pile al litio, causa di una temibile emergenza tossicologica. Prescindendo dalle manovre aspecifiche di supporto alle funzioni vitali, il trattamento in emergenza del bambino intossicato si fonda su tre elementi fondamentali specifici: la decontaminazione per impedire o ridurre l assorbimento della sostanza tossica, l impiego di antidoti specifici e tecniche di depurazione per ridurre il carico della sostanza tossica già assorbita. Va sottolineato come alcuni interventi terapeutici, purtroppo ancora oggi erroneamente effettuati, non sono soltanto inutili, ma in alcune occasioni addirittura dannosi. E opportuno a tal proposito ricordare di non indurre il vomito in caso di ingestione di sostanza caustica ( al fine di evitare un secondo passaggio esofageo del caustico) o di sostanza schiumogena (riduzione della possibilità di inalazione). L intervento di decontaminazione è particolarmente indicato nei casi di intossicazione secondaria ad ingestione, e se effettuato in tempi rapidi limita o previene l assorbimento del tossico già presente nel tratto digerente. Sono disponibili diverse tecniche di decontaminazione, che differiscono tra loro per applicabilità e limiti. Tali interventi sono rappresentati da: induzione del vomito, gastrolusi per la decontaminazione del tratto digerente superiore, la catarsi ed il lavaggio intestinale per il tratto inferiore. La somministrazione di sostanze adsorbenti come il carbone attivato, come poi riportato in seguito, trova indicazione in associazione alle tecniche di decontaminazione ma anche in alcuni casi indipendentemente da esse. Le indicazioni di ciascuna tecnica di decontaminazione sono legate a diversi fattori quali la natura della sostanza tossica, il tempo trascorso dall assunzione del tossico, e le condizioni cliniche del paziente intossicato. Non vi è quindi una singola strategia ma scelte terapeutiche ragionate. Per quanto concerne l induzione del vomito, prevede l utilizzo di farmaci emetici come l ipecacuana, tale intervento è però gravato da un elevata quota di controindicazioni quali: età < 6 mesi, compromissione vie aeree, convulsioni presenti o prevedibili entro 1h (sostanze attive sul SNC), ingestione di sostanze con alto

4 grado di aspirazione (idrocarburi), ingestione di caustici, ipertensione endocranica, ed uso di anticoagulanti. Peraltro l uso di tale farmaco non è scevro da complicanze (emesi protratta per più di 1 ora,sonnolenza/ipereccitabilità, tossicità cardiaca) pertanto l uso di tale tecnica è molto limitato nel paziente pediatrico. La gastrolusi invece costituisce, quando indicato e se non trascorso troppo tempo dall assunzione della sostanza tossica, un valido presidio terapeutico. Tale tecnica consiste nello svuotamento meccanico dello stomaco mediante inserimento di sonda oro-gastrica o naso-gastrica. Sulla base degli studi sperimentali e clinici, lo svuotamento gastrico dovrebbe essere considerato solo se attuabile entro 60 minuti dall ingestione di una sostanza tossica in dosi potenzialmente pericolose per la vita del paziente, ma nella pratica clinica i limiti temporali e l utilità di questa manovra possono variare in considerazione di diversi fattori quali: ingestione recente di una sostanza in quantità tossica e non sufficientemente assorbibile dalla sola somministrazione di carbone attivato, ingestione di una sostanza altamente tossica, per cui anche la rimozione di una piccola quantità può essere cruciale per la sopravvivenza del paziente, ingestione d'agenti che possono formare concrezioni gastriche e/o a rilascio protratto e rallentato di sostanze tossiche (aspirina, teofillina, barbiturici, farmaci in formulazioni retard), presenza di condizioni cliniche in cui vi sia un rallentato svuotamento gastrico (coma, pasto ricco e copioso, co-ingestione di alcool o agenti ad azione anticolinergica). In linea generale le indicazioni alla gastrolusi sono rappresentate da: esecuzione entro 60 minuti dall'ingestione, in pazienti coscienti dopo ingestione di tossico pericoloso. Le controindicazioni invece includono: ingestione di sostanze caustiche o schiumogene, ferro, ingestione di sostanze ad alto potenziale di aspirazione (idrocarburi), vie aeree non protette (alterazione stato di coscienza), pazienti a rischio di emorragia o perforazione (patologie sottostanti o interventi chirurgici recenti). La gastrolusi permette di aspirare il contenuto dello stomaco fino allo svuotamento e, se indicato, conservare un campione dell aspirato da poter analizzare. La tecnica prevede l introduzione di un sondino nasogastrico mediante il quale si attua il lavaggio della cavità gastrica introducendo per gavage, piccoli volumi di soluzione fisiologica riscaldata ( ml a seconda dell età del bambino, fino a 50 ml nel bambino fino a 5 anni, fino a 100 ml tra 5 e 12 anni). L introduzione del sondino naso-gastrico viene effettuata immobilizzando il bambino in decubito laterale sinistro e lieve Trendelenburg (tale postura consente di pescare più facilmente, con la sonda, il contenuto gastrico che si viene a raccogliere lungo la grande curvatura dello stomaco). La gastrolusi permette inoltre la somministrazione di carbone attivato attraverso il sondino. Il carbone vegetale attivato è una polvere insolubile, inodore, insapore, di colore nero, di origine naturale resa attiva con mezzi fisici o chimici ad alte temperature, in modo da aumentare la capacità adsorbente che da 2-4 mq/gr arriva a mq/gr, con la formazione di minuscole particelle porose. Il Carbone Vegetale Attivato, una volta ingerito, attraverso i micropori, adsorbe la sostanza tossica con cui viene a contatto nel tratto gastrointestinale, riducendone la quantità assorbibile attraverso un meccanismo di legame sostanza tossica-carbone attivato e successiva escrezione fecale. Perché sia efficace, va somministrato il più precocemente possibile in dosi 10 volte maggiori alla dose di sostanza tossica assunta. La dose prevista nei bambini fino a 12 anni è di 0,5-1g/kg che è possibile somministrare in dose multipla ogni 2-6 ore, in caso di di assunzione di tossici in dosi elevate, farmaci retard, tossici che rallentano la motilità gastrointestinale o tossici ad elevata escrezione biliare e ricircolo enteroepatico. Le controindicazioni o limiti all uso sono rappresentati da ingestione di Idrocarburi, acidi, alcali, alcoli, ferro, litio o concomitante presenza di lesioni del tratto gastrointestinale. Il carbone vegetale attivato è praticamente sprovvisto di effetti indesiderati, è facilmente reperibile ed a basso costo.

5 La catarsi salina è una tecnica di decontaminazione che promuove l eliminazione del complesso tossicocarbone attivo, accelerandone il transito gastrointestinale e viene eseguita attraverso la somministrazione di Solfato di magnesio 250mg/kg nel bambino > 6 anni, e può essere utilizzata solo in casi specifici legati alle caratteristiche della sostanza ingerita e alle condizioni cliniche del paziente. Il lavaggio intestinale consta della somministrazione per via enterale di una soluzione osmoticamente bilanciata che determina la propulsione e l eliminazione per via rettale delle sostanze presenti nel tratto gastrointestinale. Le indicazioni al lavaggio intestinale sono rappresentate da : eliminazione tossici non più recuperabili con emesi o gastrolusi o non adsorbiti dal carbone vegetale attivato (es. metalli) oppure da ingestione di farmaci a lento rilascio o a rilascio enterico o che formano conglomerati gastrici. Le controindicazioni sono costituite da depressione SNC e concomitanza di patologie intestinali. Va sottolineato che l intossicazione non si realizza solamente per ingestione, ma anche per contatto cutaneo ed oculare. Anche in tali casi, sono disponibili interventi di decontaminazione. La decontaminazione cutanea prevede l allontanamento dei vestiti, il lavaggio della superficie (unghie pieghe ed orecchie) con acqua tiepida per 15min o con acqua e sapone (in caso di intossicazione da polifenoli aggiunta di glicerolo). Inoltre vi è la possibilità di inattivare la sostanza tossica che in alcuni casi sarebbe assorbita per via cutanea, ad esempio l uso di pomate contenenti Calcio gluconato è indicato nell intossicazione per contatto cutaneo da Ac. Fluoridrico che determina gravissime conseguenze locali, con esiti invalidanti, come pure l uso di preparati al Permanganato di potassio per avvelenamenti da fosforo giallo o di somministrazione locale di Acido acetico per lesioni da contatto con medusa. Altra frequente condizione è il contatto oculare con sostanze tossiche che si giova di tecniche di decontaminazione. Il lavaggio oculare immediato è utile per lesioni da acidi e va protratto per 15 minuti, mentre nelle lesioni da alcali per 30 minuti e ciclicamente ripetuto sino alla visita oculistica. Naturalmente molte intossicazioni possono essere risolte da un trattamento antitodico, soprattutto se già assorbite o se controindicate le tecniche di decontaminazione. Gli antidoti sono sostanze che con meccanismo specifico o aspecifico hanno un ruolo centrale nel trattamento del bambino intossicato e vengono per lo più utilizzati contestualmente alle tecniche di decontaminazione ed alle terapie aspecifiche di supporto delle funzioni vitali. L indicazione all uso di un antidoto, dipende naturalmente in primo luogo dalla sostanza che determina intossicazione, ma anche dalle condizioni cliniche e dalla sicurezza dello stesso antidoto. Spesso il trattamento antidotico può essere effettuato solo sulla scorta del dato anamnestico, altre volte invece sulla concordanza del dato anamnestico con il quadro clinico e con il supporto degli esami laboratoristici. Alcuni antidoti sono di provata efficacia e risolvono rapidamente il quadro sintomatologico, come ad esempio accade per il naloxone ed il flumazenil, che sono utilizzati rispettivamente per le intossicazioni da oppiacei e da benzodiazepine. Alcuni antidoti sono considerati dei veri e propri farmaci salvavita, e risultano essere l unico intervento terapeutico in grado di risolvere l intossicazione, ne sono esempio i Fab-antidigitalici e l idrossicobalamina nell intossicazione da cianuri. Anche nel trattamento antidotico, la tempistica della somministrazione è fondamentale, infatti la somministrazione tardiva può condizionare la restitutio ad integrum, è il caso ad esempio della somministrazione di naloxone, che spiazza dal recettore il legame degli oppiacei, e se effettuata tardivamente non risolve l ipossia cerebrale già instauratasi. Il trattamento antidotico quindi non può prescindere oltre che dalla conoscenza degli effetti dello stesso antidoto, anche dalla conoscenza del corretto momento d impiego. Pertanto gli antidoti, in base alla priorità di impiego, possono essere suddivisi in tre categorie: antidoti di impiego immediato (entro 30 minuti), antidoti disponibili entro 2 ore ed antidoti disponibili entro 6 ore. Naturalmente non tutti gli antidoti sono disponibili presso qualsiasi dipartimento d emergenza, ma i centri antiveleno sul territorio nazionale provvedono a verificarne disponibilità, allocazione delle scorte e ne permettono l approvvigionamento anche con trasporti speciali d urgenza.

6 In ogni caso la disponibilità della consulenza telefonica con i centri antiveleno territoriali, che offrono assistenza telefonica sulle 24 ore permette agli operatori dei dipartimenti di emergenza pediatrici il counseling tossicologico. Il pediatra che vi si rivolge deve riferire le seguenti fondamentali informazioni: età e peso dell intossicato, tempo trascorso dall esposizione al tossico, nome del prodotto (in caso di farmaci o simili tenere a portata di mano la confezione),modalità di esposizione: ingestione, inalazione, contatto cutaneo, quantità approssimativa di tossico assunta, sintomi presentati dall intossicato (ad esempio: pianto, bocca sporca di prodotto o arrossata, alitosi, vestiti sporchi etc.). In conclusione quindi, la diffusione della cultura tossicologica, la conoscenza del grado di tossicità delle sostanze con cui più comunemente il bambino entra in contatto, il corretto approccio anamnestico e terapeutico e la sua tempestività, la correttezza del contatto con i centri antiveleno, possono e devono determinare la riduzione della frequenza con cui si realizzano le intossicazioni, delle complicanze che ne derivano, determinando altresì il decremento dell ospedalizzazione dei piccoli pazienti in termini di quantità e durata.