TRATTAMENTO DELLO SHOCK ANAFILATTICO DA VELENO DI IMENOTTERI

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1 TRATTAMENTO DELLO SHOCK ANAFILATTICO DA VELENO DI IMENOTTERI Dott. Vincenzo Pileggi - Responsabile Ambulatorio Allergologico - - Dipartimento di Medicina Specialistica e Riabilitativa - - U.O. 2^ Div. Med. AUSL PARMA -

2 IMENOTTERI DI INTERESSE ALLERGOLOGICO IN ITALIA APIDI APIS MELLIFERA BOMBUS (raro) VESPIDI VESPINI POLISTINI VESPULA GERMANICA VESPA CRABRO POLISTES SPECIES

3 APE MELLIFERA

4 PUNGIGLIONE DI APE MELLIFERA

5 BOMBO

6 VESPULA GERMANICA

7 VESPULA GERMANICA

8 VESPA CRABRO

9 POLISTES SPECIES

10 PUNGIGLIONE DI VESPIDI

11 NIDO DI VESPIDI

12 QUANDO PUNGONO? NEI PRESSI DEL NIDO QUANDO QUESTO E IN PERICOLO LUNGO I CORRIDOI DI RACCOLTA DEL POLLINE QUANDO SONO COSTRETTI IN AMBIENTI RISTRETTI

13 COME EVITARLI? NON ANDARE NEI PRESSI DELL ALVEARE IN PRESENZA DI VENTO O DI CATTIVO TEMPO NON INDOSSARE ABITI TROPPO LARGHI E COLORATI NON CAMMINARE SCALZI NON FARE GRIGLIATE ALL APERTO

14 ALLERGENI DEL VELENO DI IMENOTTERI APIS MELLIFERA FOSFOLIPASI A2 IALURONIDASI MELLITINA FOSFATASI ACIDA VESPIDI FOSFOLIPASI A1 IALURONIDASI ANTIGENE 5

15 ASPETTI CLINICI DELLE REAZIONI Classificazione di Mueller GRADO I: ORTICARIA, MALESSERE, ANSIA GRADO II: I SINTOMI PRECEDENTI PIÙ ANGIOEDEMA, NAUSEA, VOMITO, DIARREA GRADO III: I SINTOMI PRECEDENTI PIÙ DISPNEA (EDEMA LARINGEO) GRADO IV: I SINTOMI PRECEDENTI PIÙ IPOTENSIONE O SHOCK CON PERDITA DI COSCIENZA

16 COSA FARE UNA VOLTA PUNTI EVITARE DI ESTRARRE CON LE DITA IL PUNGIGLIONE RASCHIARE IL PUNGIGLIONE CON LA LAMA DI UN COLTELLO RAFFREDDARE LA PARTE PUNTA EVITARE DI MASSAGGIARLA

17 CLASSIFICAZIONI DELLE REAZIONI INSOLITE O RARE - SINDROME MALATTIA DA SIERO : febbre, artralgia, artrite, linfoadenopatia, esantema. - VASCULITI SISTEMICHE: porpora vasculitica - RENI: glomerulonefrite, s. nefrosica - SNC: neurite, poliradicolite, epilessia, danni snc - SANGUE: trombocitopenia, an.emolitica, cid - CUORE: angina p., infarto m., aritmie (da Mueller, 1966 )

18 QUADRI CLINICI Le reazioni allergiche IgE mediate al veleno di Imenotteri coinvolgono principalmente la cute, gli apparati digerente, respiratorio e cardiovascolare. Possiamo classificare le reazioni in: Locali normali: pomfo fino a 2 cm, dolente, pruriginoso,con area circostante edematosa. Si risolve in poche ore Locale estesa: pomfo >10 cm, compare dopo min. o poche ore, permane oltre le 24 h Talvolta edema di un intero arto, con linfangite o febbre. Se l imenottero punge nel cavo orale possibile edema laringeo Sistemiche: comparsa immediata, entro mezz ora- 1 ora dalla puntura, rappresentano l espressione clinica dell interessamento degli organi bersaglio della reazione IgE mediata

19 STORIA NATURALE DELLE REAZIONI ALLERGICHE AL VELENO DI IMENOTTERI Mediamente nel 50 % dei casi si instaura tolleranza spontanea dopo la prima reazione sistemica se la prima reazione è stata solo cutanea ( es. orticaria) la tolleranza è nell 80-90% ( 95% in età pediatrica) se reazioni sistemiche gravi la tolleranza scende al 20-30% le reazioni cutanee locali estese tendono nettamente a ripetersi e nel 5-10% 5 dei casi alle successive punture evolve verso reazioni sistemiche le reazioni insolite sono imprevedibili e nella maggior parte dei casi non si ripetono

20 SENSIBILIZZAZIONE AL VELENO DI IMENOTTERI Dopo la prima puntura di imenottero il 62% dei soggetti sviluppa un Rast positivo per quello stesso imenottero Le IgE specifiche così formate tendono a scomparire entro qualche mese, ma se prima del loro declino si verifica una nuova puntura si ottiene un ulteriore stimolo alla loro produzione.( apicoltori ecc.) Uno studio Italiano ha dimostrato che anche nella popolazione generale un intervallo di pochi mesi tra due punture dello stesso imenottero si associa ad un rischio di reazione sistemica significativamente elevato

21 MORTALITA DA VELENO DI IMENOTTERI Non elevata ma sottostimata In America, da referti autoptici, 45 casi all anno ( in tre indagini, anni ) In Europa mortalità sottostimata con 25 casi all anno In Italia dati ufficiali istat dal 1980 al 1997 : 27 decessi da shock anafilattico o asfissia per edema laringeo Colpisce il dato che il 20% di decessi improvvisi per causa ignota in estate presentava Rast positivo per Imenotteri Rischio maggiore per: età avanzata cardiopatie e ipertensione terapia con beta-bloccanti bloccanti

22 FATTORI DI RISCHIO PER REAZIONE GRAVE O SISTEMICA Anamnesi positiva per una precedente reazione sistemica Apicoltori: rischio aumentato se da poco addetti a questo lavoro e se presentano sintomi nasali o respiratori mentre lavorano alle arnie Presenza nel periodo pre-stagionale di concentrazioni elevate di IgE specifiche per il veleno Periodo breve intercorso tra la puntura e la comparsa della reazione (entro 30 min.) Elevato numero di punture precedenti (superiore a tre) Età ( maggiore di 18 anni)

23 FATTORI DI RISCHIO Reazione locale estesa (5-15%) Reazione sistemica lieve /18% bambini, 14/79% adulti Adulti con anamnesi negativa per reazione sistemica anafilattica e test cutaneo positivo (17% rispetto allo 0% dei cutinegativi) Gravità della reazione (meggiore gravità meggiore rischio) Breve intervallo di tempo tra quella precedentemente tollerata e quella con reazione sistemica Età: I pazienti più anziani hanno reazioni particolarmente severe Malattie cadiovascolari e beta bloccanti per l evoluzione

24 TERAPIA A BREVE TERMINE DELLO SHOCK ANAFILATTICO Posizionamento del paziente in Trandelenburg, incannulare una vena ed infondere glucosata al 5% o fisiologica Iniettare sotto cute mg di adrenalina ripetibile ogni 5-20 minuti (nei bambini non superarare mai 0.3 mg per dose singola) Mantenere la pervietà delle vie aeree Somministrazione di adrenalina per aerosol Ossigeno terapia Antistaminici e steroidi per via parenterale Ospedalizzazione

25 TERAPIA A LUNGO TERMINE DELLO SHOCK ANAFILATTICO Terapia desensibilizzante specifica con veleno puro come trattamento preventivo di particolare efficacia, tanto da essere considerato un vaccino salvavita riduce le reazioni sistemiche del 5-10% non è un trattamento di routine richiede pazienti selezionati modificazione dello stile di vita

26 PERCORSO DIAGNOSTICO ANAMNESI SOSPETTO DIAGNOSTICO VISITA SPECIALISTICA INDIVIDUAZIONE DELL ALLERGENE TRATTAMENTO TERAPEUTICO (ITS)

27 DEFINIZIONE DI IMMUNOTERAPIA L immunoterapia specifica (ITS), od iposensibilizzazione specifica, consiste nella somministrazione di estratti allergenici specifici a dosi scalari, progressivamente crescenti al fine di ottenere una riduzione delle manifestazioni cliniche provocate al paziente da questi stessi allergeni

28 SELEZIONE DEI PAZIENTI DIAGNOSI DOCUMENTATA E COMPATIBILE CLINICAMENTE ESPOSIZIONE AGLI ALLERGENI NON EVITABILE REAZIONI SISTEMICHE O LOCALI ESTESE SHOCK ANAFILATTICO COMPLIANCE ADEGUATA ASSENZA DI CONTROINDICAZIONI

29 CONTROINDICAZIONI ASSSOLUTE MALATTIE IMMUNOLOGICHE, PATOLOGIE CRONICHE SEVERE, NEOPLASIE, GRAVIDANZA CONTROINDICAZIONI ALL UTILIZZO DI ADRENALINA TRATTAMENTO CON β-bloccanti SCARSA COMPLIANCE DEL PAZIENTE

30 CONTROINDICAZIONI RELATIVE ETÀ INFERIORE A 5 ANNI GRAVIDANZA INTOLLERANZA ALL ASPIRINA DERMATITE ATOPICA SEVERA

31 SCHEMI METODOLOGICI CONVENZIONALE CLUSTERED RUSH

32 PRECAUZIONI PRIMA DELLA SOMMINISTRAZIONE Il paziente deve essere asintomatico da episodi febbrili e/o infezioni delle vie respiratorie Valutare la tollerabilità dell ultima iniezione e controllare le terapie concomitanti Recente puntura di imenottero

33 PRECAUZIONI DOPO LA SOMMINISTRAZIONE il paziente deve restare in osservazione per almeno 30 dopo ogni iniezione dopo l iniezione evitare bagni caldi, esercizio fisico intenso, pasti abbondanti, abuso di bevande alcoliche

34 RISCHI DI REAZIONE SISTEMICA ALLA RIPUNTURA DOPO SOSPENSIONE DELLA ITS ELEVATO Adulti vs bambini Allergici a veleno di ape vs allergici a veleno di vespidi Pazienti con reazioni gravi pre-its Pazienti con gravi reazioni in corso di ITS Durata ITS 3 anni vs >5 anni Elevati livelli basali di Triptasi Mastocitosi Elevata reattività cutanea alla sospensione Non influenzato da: Sesso Atopia Livello di IgE specifiche alla sospensione Livello di IgG specifiche alla sospensione Negatività dei test cutanei o delle IgE specifiche alla sospensione

35 PRECAUZIONI DA ADOTTARE NEI SOGGETTI ALLERGICI AL VELENO Modificare lo stile di vita per ridurre il contatto con gli Imenotteri (evitare attività a rischio all aria aperta quali sport, giardinaggio, picnic, evitare fattori di richiamo quali profumi, creme, abiti a tinte vivaci, pattumiere aperte; applicare zanzariere alle finestre, non viaggiare in auto con finestrini aperti) In caso di contatto restare calmi e possibilmente immobili In caso di puntura, se è presente il pungiglione, cercare di estrarlo il più rapidamente possibile In caso di reazione sistemica utilizzare rapidamente Adrenalina (autoiniettore) Quando indicata ITS

36 GRAZIE PER L ATTENZIONE