Nuove tecnologie nel trattamento della cheilognatopalatoschisi

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1 Nuove tecnologie nel trattamento della cheilognatopalatoschisi Dott. Matteo Lencioni Specialista Chirurgia Plastica A.O.U.P Casa di Cura Santa Zita, Lucca

2 Nuove tecnologie nel trattamento della cheilognatopalatoschisi Cellule staminali adipose ( Lipofilling ) Fattori di crescita piastrinici

3 INNESTO DI TESSUTO ADIPOSO LIPOFILLING èconsiderato un filler ideale : BIOCOMPATIBILE TESSUTO VIVENTE SI INTEGRA NEI TESSUTI DELL OSPITE PRONTAMENTE OTTENIBILE FACILMENTE INIETTABILE POTENZIALMENTE PERMANENTE NON HA COSTO DI PRODUZIONE

4 Nel grasso lipoaspirato la frazione vasculo stromale contiene cellule staminali con potenzialità proangiogeniche paragonabili a quelle delle c.staminali del midollo osseo. I Settimana II Settimana

5 E dimostrata la capacità di secernere fattori antiapoptotici e angiogenici che promuovono la neovascolarizzazione IV Settimana VI Settimana

6 Tipi di cellule staminali Unipotent forms one type of differentiated cell Multipotent forms >1 type of differentiated cell from a single germinal layer (Adipose Stem Cell) Pluripotent - forms >1 type of differentiated cell from multiple germinal layers Totipotent forms all types of cells in the body and the placenta

7 Il grasso ha la più alta percentuale di cellule staminali adulte rispetto a qualsiasi altro tessuto del corpo 1 gr di grasso 5 mila cellule staminali 1 ml di midollo osseo 100/1000 cell.staminali

8 POTENZIALITA DEL LIPOFILLING EFFETTO RIEMPITIVO Aumentare il tessuto sottocutaneo: ristabilire contorno anatomico ripristinare i volumi alterati EFFETTO RIGENERATIVO Migliorare Riparare Rigenerare i tessuti

9 INDICAZIONI LIPOFILLING Chirurgia Ricostruttiva -Riempimenti -Radiodermiti -Contrattura capsulare -Ulcere croniche -Integrazione ossea -CGPS Chirurgia Estetica soft tissue contouring refreshing cutaneo Tecnica complemetare di: blefaroplastica lifting

10 Applicazione del LIPOFILLING nelle cheilognatopalatoschisi Trattamento secondario delle fistole palatine anche in preparazione dello scolpimento di lembi fibromucosi Trattamento della incompetenza velo faringea ( lipofilling della faringe posteriore ) Miglioramento degli esiti cicatriziali a livello palatino e labiale

11 Ausilio della Videoendoscopia VRFS Valuta l'interno delle fosse nasali e del rinofaringe mediante l'utilizzo di strumenti a fibre ottiche (endoscopi rigidi o flessibili). Qualora dopo la palatoplastica persista una fuga d'aria nella formulazione dei fonemi (insufficienza velo faringea), viene eseguita una video rino faringoscopia (VRFS) che permette di valutare in modo dinamico la funzionalità dello sfintere velofaringeo e di identificare quale sia la componente carente nel movimento. Agli strumenti ottici può essere connessa una telecamera, un sistema di registrazione ed archiviazione delle immagini analogico o digitale ed un monitor

12 Lipofilling Prelievo del tessuto adiposo Manipolazione atraumatica Evitare alte pressioni negative Siringa di Coleman Cannula roma 1-2mm Aree di prelievo adiposo: addome, interno ginocchia, fianchi

13 Lipofilling Trattamento del tessuto prelevato Tecnica sec.coleman S.Spear

14 Lipofilling sec.coleman Coleman 1986 Il tessuto adiposo èprelevato con una siringa in modo atraumatico Il prelievo viene centrifugato e la fase grassa intermedia reiniettata in modo atraumatico a livello del sito da riempire

15 I FATTORI DI CRESCITA PIASTRINICI

16 Le piastrine o trombociti sono elementi figurati (corpuscolati) del sangue. Non essendo cellule, sono prive di nucleo, ma possiedono granuli, molti organuli citoplasmatici ed RNA. Si presentano di forma tondeggiante o ovale di circa 2 4µm.

17 STRUTTURA SCHEMATICA DELLE PIASTRINE GP Ib-IX-V: Recettori per Von Willebrand Factor Recettori: per: trombina, collagene, ADP, adrenalina GP IIb-IIIa: Recettori per Fibrinogeno COX FcγR II: Recettori per Frammento FC Ig α-granuli: Fibrinogeno, VWF,... Fatt V, FattXI,... α2-ap, PAI-1,... PF4,... PDGF, VEGF, TGFβ Albumina, Immunoglobuline, P-selectina, CD140L δ-granuli (corpi densi): ADP, ATP, Ca 2+, Serotonina

18 Resting platelet Activated platelet

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20 FATTORI DI CRESCITA PIASTRINICI PDGF:Platelet Derived Growth Factor TGF β: Transforming Growth Factor β EGF: Epidermal Growth Factor FGF: Fibroblast Growth Factor IGF 1: Insulin like Growth Factor 1 AGF: Angiogenic Growth Factor VEGF: Vascular Endothelial Growth Factor

21 PDGF Potente regolatore della rigenerazione tissutale: agisce sul controllo di altri GFs e sulle cellule Stimola la replicazione cellulare (mitogenesi) di fibroblasti e cellule osteoprogenitrici Stimola la produzione di collagene dai fibroblasti Stimola la replicazione di cellule endoteliali e quindi la nascita di nuova rete di capillari (angiogenesi) Determina l attivazione dei macrofagi per il rilascio di TGF β Promuove le riepitelizzazione e la formazione di tessuto di granulazione

22 TGF β E contenuto principalmente nel tessuto osseo e nelle piastrine; gli osteoblasti esprimono il maggior numero di recettori per TGF β Stimola la produzione di matrice ossea da parte degli osteoblasti durante l osteogenesi Induce attivazione di cellule mesenchimali, endoteliali e fibroblasti Fattore chemiotattico per monociti, macrofagi e fibroblasti Promuove la riepitelizzazione e la formazione di tessuto di granulazione

23 PIASTRINE Monociti PDGF TGF-b Neutrofili Macrofagi Muscolatura liscia Fibroblasti Endotelio Osteoblasti PDGF TGF-b

24 Platelet Rich Plasma: campi di applicazione (1) Chir. Plastica e ch.maxillofacciale interventi ablativi interventi di ricostruzione mandibolare e mascellare Fistole oro nasali Odontostomatologia chirurgia implantare innesti gengivali Chir.ortopedica interventi di osteosintesi interventi protesici patologie tendinee chirurgia della colonna vertebrale

25 Platelet Rich Plasma : campi di applicazione (2) Neurochirurgia Rimozione di tumore pituitario Resezione di tumori della base cranica Escissione del neurinoma del n. acustico Chirurgia estetica mastoplastica blefaroplastica liposuzione Lifting Chir.urologica prostatectomia radicale dissezione linfonodale retroperitoneale

26 Platelet Rich Plasma : campi di applicazione (3) Chir. Generale Riparazione ernia ricorrente Fistola anale Terapia delle lesioni cutanee lesioni a patogenesi vascolare lesioni post traumatiche, ustioni lesioni ad eziologia diabetica lesioni post attiniche

27 Possibili applicazioni delle PRP nelle cheilognatopalatoschisi Trattamento secondario dei deficit ossei del mascellare ( 3 4 aa ) associato a periostioplastica secondaria sec.massei Trattamento secondario dei deficit ossei del mascellare ( 7 9 aa ) associato a innesto osseo Miglioramento degli esiti cicatriziali a livello palatino e labiale ( tutte le età ) Associato al lipofilling per migliorarne l attecchimento? Trattamento primario della schisi del mascellare (2 4mesi) associato alla periostioplastica sec.massei (laddove disponibili kit che prevedano una riduzione del prelievo venoso)

28 I FattoridiCrescitainduconola formazione di osso La risposta immediata ad un trauma osseo è l aggregazione di piastrine e di globuli bianchi con la formazione di un trombo ematico e liberazione di fattori di crescita necessari per attivare la cascatadieventiche portano alla guarigione

29 I FattoridiCrescitainduconola formazione di osso per: A: Stimolazione dell accrescimento vascolare B: Azione chemiotattica su cellule osteoblastiche e cellule progenitrici C: Aumento della proliferazione di cellule osteoprogenitrici e osteoblasti D: Aumento della diferenziazione di cellule in osso maturo

30 Preparazione di Plasma Ricco in Piastrine Autologo PRP Il plasma ricco di piastrine (PRP) o gel piastrinico èun emocomponente di origine autologa, ottenuto dall'aggregazione di un concentrato piastrinico messo a contatto con calcio e fattori pro aggreganti biologici (trombina). Nel corso del processo di attivazione le piastrine liberano i fattori di crescita contenuti negli alpha granuli. Diversi sistemi con minimo prelievo ematico (da 9ml) PRP validato per uso clinico sul paziente Elevata velocità di produzione,semplicità d uso, e di impiego immediato Alta concentrazione piastrinica e di fattori di crescita Alta riproducibilità Versatilità nella consistenza del prodotto (liquido, gel, membrane suturabile) Lento rilascio dei fattori di crescita secondo il ritmo fisiologico della riparazione tissutale

31 Bio gel platelets GP Il sistema prevede un prelievo di sangue di soli 9 ml di sangue direttamente nella provetta seguito da un unica centrifugazione di 12 minuti a 2200g, dopo la quale si ottiene 2ml di PRP La separazione avviene attraverso un gel di poliestere per gradiente di densità ottenendo la separazione delle piastrine e dei leucociti dopo una sola centrifugata con un altissima resa. La provetta contiene una soluzione modificata di anticoagulante acidocitrato destrosio (ACD A) portata a ph fisiologico per una preservazione ottimale della funzionalità e dell integrità delle piastrine.

32 Bio gel platelets GP Il plasma arricchito di piastrine (PRP) così ottenuto può essere iniettato (con o senza cloruro di calcio) Può essere inoltre mescolato a grasso autologo per migliorarne l attecchimento o a sostituti ossei od innesti ossei autologhi Può essere Centrifugato una seconda volta per ottenere una membrana di fibrina arricchita di Piastrine e Fattori di crescita (12 minuti) e mescolato con cloruro di calcio per la formazione di un gel o coagulo piastrinico.

33 Conclusioni Queste tecniche, molto promettenti, sono caratterizzate dall utilizzo di tessuto autologo (adiposo ed ematico ) che assicura : Impossibilità di rigetto e reazioni immunologiche avverse. Nessun rischio di trasmissione virale, quali HIV o HCV Bassa morbidità del sito donatore Facile esecuzione e riproducibilità Possibile applicarle in modo sistematico nel trattamento delle cgps?

34 Grazie dell attenzione