importanza delle medicazioni nelle ulcere nonhealing

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1 Regione Toscana Casa di Cura M.D.Barbantini Lucca importanza delle medicazioni nelle ulcere nonhealing Reparto di Angiologia Direttore Dr. Giovanni Mosti

2 Abano Terme, 26 Novembre 2016 UP TO DATE in flebologia Aggiornamenti 2016 Aggiornamento in terapia delle ulcere vascolari degli arti inferiori Importanza della scelta della medicazione nelle ulcere non healing a cura di Giovanni Mosti - Vincenzo Mattaliano Gli Autori dichiarano l assenza di conflitto di interesse

3 le ulcere non-healing dimensioni del problema il 50% delle ulcere rimane aperto per almeno 1 anno il 20% è ancora aperto dopo 2 anni il 10% è ancora aperto dopo 5 anni

4 le ulcere non-healing da cattiva gestione (assenza di terapia compressiva, medicazioni improprie) estese (area >15cm 2, diametro >10cm) di lunga durata (>1 anno) storia di chirurgia venosa storia di chirurgia protesica ortopedica I.W. < 0.80 fibrina che copre >50% della superficie lenta velocità di guarigione dopo 3 settimane di bendaggio

6 le ulcere non-healing cominciare ad applicare la terapia compressiva a forte compressione in caso di ulcere miste a compressione lieve-moderata nelle altre ulcere utilizzare la giusta medicazione in rapporto allo stadio dell ulcera: ruolo fondamentale nel promuovere la guarigione

8 le ulcere non-healing individuare la causa ripetendo tutto lo screening diagnostico (re-assessment): vasculite? arteriopatia? patologia venosa profonda? infezione misconosciuta (problema del biofilm)? neoplasia? trattare la causa sottostante!!!!

9 le ulcere non-healing a) si individua una fisiopatologia non esattamente identificata/trattata in precedenza: la medicazione avanzata ha un suo ruolo ben riconosciuto nel creare il microambiente adatto a promuovere la guarigione, unitamente ad altri presidi

10 le ulcere non-healing b) si conferma la fisiopatologia ben identificata/trattata in precedenza ma l ulcera non guarisce: la medicazione avanzata ha un ruolo limitato: mantenere lo status quo evitando il peggioramento della lesione o l insorgenza di complicanze

11 le ulcere e la medicazione avanzata opinione abbastanza diffusa che le medicazioni comunemente denominate avanzate non siano in grado di incrementare: né la percentuale né la velocità di guarigione delle ulcere cutanee di origine vascolare rispetto alle medicazioni tradizionali rappresentate dalle garze non aderenti

12 le ulcere e la medicazione avanzata revisione Cochrane che riporta testualmente: Il tipo di medicazione applicata sotto la compressione non ha mostrato di influire sulla guarigione dell ulcera... Il risultato della meta-analisi indica che non c è differenza nel tasso di guarigione delle ulcere tra medicazioni avanzate e una semplice garza non aderente se usata sotto compressione.

13 le ulcere e la medicazione avanzata analisi dei 24 lavori scientifici inclusi nella meta analisi Cochrane: serie di deficit metodologici tali da far dubitare della correttezza delle conclusioni. il sistema di randomizzazione dei pazienti è chiaramente descritto solo in 6 su 24 lavori la randomizzazione non è stata sicuramente corretta in alcuni studi esaminati che riportano una dimensione iniziale delle ulcere significativamente diversa; lo studio è stato condotto con qualche forma di cecità rispetto ai risultati solo in 2 lavori;

14 le ulcere e la medicazione avanzata analisi dei 24 lavori scientifici inclusi nella meta analisi Cochrane: serie di deficit metodologici tali da far dubitare della correttezza delle conclusioni. il calcolo della numerosità della casistica arruolata necessaria per raggiungere risultati statistici è stato fatto solo in 2 lavori; pur trattandosi di ulcere ad eziopatogenesi venosa isolata, la terapia compressiva è stata applicata in solo 7 studi: la dimensione iniziale delle ulcere non è stata riportata in 8 studi quando riportata essa è risultata: < 20 cm 2 in 15/24 studi > 30 cm 2 solo in 1/24 studi

15 le ulcere e la medicazione avanzata analisi dei 24 lavori scientifici inclusi nella meta analisi Cochrane. numerosi criteri di esclusione: arteriopatia diagnosticata quando l ABI < a 0.8 diabete mellito infezione terapia steroidea od immunosoppressiva altre malattie (reumatologiche, neoplastiche, ematologiche) nessun criterio di esclusione solo in 11 studi

16 le ulcere e la medicazione avanzata la conclusione della Cochrane: il risultato della meta-analisi indica che non c è differenza nel tasso di guarigione delle ulcere tra medicazioni avanzate e una semplice garza non aderente se usata sotto compressione dovrebbe essere cambiata così: non c è differenza tra medicazioni avanzate e una semplice garza non aderente se usata sotto compressione nel tasso di guarigione delle ulcere quando esse sono di origine venosa pura, di piccole dimensioni, non complicate dalla presenza di patologie concomitanti

17 le ulcere e la medicazione avanzata ammettiamo che le conclusioni della meta-analisi Cochrane siano corrette sono comunque ben documentati: la riduzione del dolore la riduzione dell infezione la maggior capacità di gestire l essudato la maggior efficacia nelle ulcere di grandi dimensioni i minori costi

19 le ulcere e la medicazione avanzata osservata un assenza di efficacia delle medicazioni avanzate nell indurre la guarigione nelle ulcere piccole ed una loro efficacia nelle ulcere di maggiori dimensioni questo potrebbe anche spiegare le conclusioni della Cochrane che prende in esame ulcere piccole Smith JM et al. Phlebology 1992;7:108-13

21 le ulcere e la medicazione avanzata tempo di cambio di guarigione più lungo riduzione dell accesso infermieristico o medico risparmio di costi gestionali riduzione del consumo di analgesici e antibiotici (da riduzione di dolore e infezione) riduzione ospedalizzazione per la riduzione del dolore e dell infezione

22 le ulcere e la medicazione avanzata i costi dominanti per il trattamento topico sono rappresentati dalle spese per il personale sanitario e il trasporto * la medicazione avanzata ha un costo giornaliero superiore alla tradizionale ma il tempo di debridement significativamente accelerato dalla prima consente un risparmio complessivo ** *Apelqvist J Diabet Med 1994;12:123-8 **Mulder G. Ostomy Wound Manage 1995;41:

23 le ulcere non healing e la medicazione avanzata che fare nelle ulcere non healing vere (che sono una esigua minoranza) 1.medicazioni avanzate e terapia compressiva: mantengono lo status quo e riducono il rischio di complicazioni terapia palliativa 1.debridement chirurgico con asportazione di tutto il tessuto superficiale e rivitalizzazione del bordo di ferita: si riporta un ulcera cronica alla fase di ferita acuta nel tentativo di ripristinare un fisiologico processo di guarigione

24 le ulcere non healing e la medicazione avanzata che fare nelle ulcere non healing vere (che sono una esigua minoranza) 3.innesto di tessuti ingegnerizzati o trapianto omologo o autologo per facilitare il processo di guarigione e per evitare che i fattori che hanno portato alla cronicizzazione dell ulcera portino ad una nuova cronicizzazione

25 le ulcere non healing e la medicazione avanzata costi di queste procedure non modesti selezione dei portatori di ulcere non healing con procedure non invasive ricordare il concetto dell appropriatezza della cura: una prestazione è appropriata quando viene erogata al paziente giusto, al momento giusto, nella giusta quantità, al giusto livello organizzativo se l appropriatezza viene rispettata i costi della procedura sono compensati dal risultato (costa di più un ulcera che viene curata sul territorio per 2,3,4 anni o un ricovero che consenta di effettuare la procedura suddetta e favorire la guarigione dell ulcera?)

26 conclusioni le ulcere non healing sono una minoranza rispetto al numero compressivo delle ulcere le ulcere non healing vere sono una minoranza rispetto a questa minoranza nelle ulcere in generale le medicazioni avanzate offrono molti vantaggi nella piccola % delle ulcere non healing vere il ruolo delle medicazioni avanzate è limitato

27 conclusioni possiamo considerarlo un ruolo palliativo : mantenimento dello status quo e prevenzione degli effetti indesiderati l approccio terapeutico corretto deve prevedere un debridment chirurgico spinto e l applicazione di tecniche chirurgiche ricostruttive