OSPEDALE-TERRIOTORIO DIS-CONTINUITA' ASSISTENZIALE IN ONCOLOGIA. 15 giugno 2017

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1 OSPEDALE-TERRIOTORIO DIS-CONTINUITA' ASSISTENZIALE IN ONCOLOGIA 15 giugno 2017

2 LE DIMISSIONI DEL PAZIENTE ONCOLOGICO: il punto di vista dell'oncologo. Dr. Libero Ciuffreda Direttore S.C. Oncologia Medica 1 Centro Oncologico Ematologico Subalpino (C.O.E.S.) A.O.U. Città della Salute e della Scienza

3 Circa 1000 casi al giorno Neoplasie ad elevato tasso di guarigione (mammella, prostata) Tumori con una elevata proporzione di pazienti in fase «avanzata» di malattia (polmone, colon-retto, stomaco, pancreas ) Incremento del numero di pazienti «anziani» e «fragili». I numeri del cancro in Italia 2016

4 L'attività oncologica è in forte espansione: Aumento età media della popolazione Incremento numero di pazienti sottoposti a trattamenti (chir/ med/ RT) Cronicizzazione della malattia Persone che vivevano nel 2015 dopo diagnosi di tumore AIOM-AIRTUM, I numeri del cancro Italia 2016 TUTTI I TUMORI MAMMEL LA COLON RETTO PROSTA TA VESCICA LNH TESTA COLLO CORPO UTERO POLMON E ITALIA PIEMON TE VALLE D'AOSTA

5 IL TUMORE DEL POLMONE Almeno il 70% ha malattia localmente avanzata / metastatica Immunoterapia raddoppia lungo sopravviventi (10-->20%) Elevata frequenza di comorbidità : CAD, BPCO, FA In aumento % anziani Sintomi difficili nella fase avanzata: dolore, dispnea Procedure complesse (biopsie,elastomeri, toracentesi,..)

6 L'oncologo medico:...ha dovuto acquisire nuove conoscenze e competenze in ambito di genetica, biologia molecolare....non può essere considerato un consulente internista. Ha un ruolo decisivo nella gestione terapeutica in tutte le fasi, e anche negli aspetti preclinici e di salute pubblica.

7 In campo oncologico, anche i pazienti in buone condizioni generali possono presentare problemi dopo la dimissione, con necessità di supporto a domicilio fino al ricovero

8 Dimissione a domicilio quando il paziente non ha più necessità di cure in regime di ricovero e può ritornare al proprio domicilio Dimissione protetta quando un paziente ha problemi sanitari o sociosanitari per i quali è necessario definire una serie di interventi terapeutico-assistenziali al fine di garantire la continuità assistenziale.

9 ..problematica perchè, per poter essere attuata nel rispetto di una corretta continuità terapeutica ed assistenziale, implica un consumo di risorse economiche, umane ed organizzative oltre le reali possibilità (Tossicità Finanziaria) del paziente e dei suoi familiari.

10 I problemi principali :. mancanza di familiari idonei ad accudire una persona non autosufficiente;. resistenze dei familiari a riprendere a casa il congiunto per motivi di carattere organizzativo, economico o altro;. necessità di affiancare alla famiglia idonei servizi infermieristici e/o sociali;

11 Sosp. Diagnostico in: Centro Hub della rete Unità clinica Multidisciplinar e Piano Assist. Individuale Segue il percorso del PAI; Prenota visite, esami, ricoveri Tiene contatti con MMG; Follow up pz Paziente complesso Sosp. Diagnostico in: Struttura Spoke della rete Unità Clinica Multidisciplinar e Ref. Per la continuità Presa in carico Piano Assist. Individuale Case Manager territori o Sosp. Diagnostico in: Altro presidio non facente parte della Rete Oncologica Fa diagnosi; Stabilisce terapia; Indica il manager; Produce PAI; Comunica PAI al pz; Ottiene consenso Contatti con AD; Dispositivi a domicilio; Tiene contatti con vi sono indicati: Dati identificativi pz; Anamnesi; Diagnosi; Accertamenti da fare; Piano terapeutico; Obiettivi terapeutici; Continuity manager Firma medico e pz

12 Studi su un singolo farmaco strategia terapeutica strategia assistenziale Attività efficacia costo-efficacia Gruppi di paz. selezionati gruppi di popolazione Tecnologie individuo Ricerca medica ricerca infermieristica ricerca multidisciplinare Trials esplicativi trials pragmatici Cure attive cure palliative Quantita di vita qualita di vita

13 Temel JS et al. N Engl J Med 2010

14 La fase avanzata della neoplasia = un aumento del peso relativo dei bisogni di tipo psicologico, sociale e spirituale dei pazienti. (Rainbird K, British Journal of Cancer, 101, 2009) Fragilità = insieme di influenze fisiologiche, psicologiche, sociali e ambientali che diminuiscono capacità di risposta a eventi stressanti. (Jarrett PG,Archives of Internal Medicine, 155,1995) Migliore risposta possibile: approccio MULTIDISCIPLINARE + sistema di cure INTEGRATO tra ospedale e territorio (Maltoni M, Annals of Oncology, 12, 2001) LA CONTINUITA ASSISTENZIALE è un appropriata sequenza di interventi efficaci adottati dai differenti attori nell ambito del sistema sanitario. (Age.Na.S. Sperimentazione di una serie di indicatori per la misura della continuità assistenziale, Roma 2005)

15 La frequenza di condizioni di fragilità aumenta con il progedire della malattia Circa il 40% dei pazienti con fragilità, sia clinica che psicosociale La fragilità psicosociale è associata a un maggior bisogno di Assistenza Territoriale alla dimissione (ma non in grado di predire una peggiore prognosi, a parità di fattori clinici) La necessità di Assistenza Territoriale alla dimissione, in associazione a PS ridotto e malattia in fase avanzata, è un forte predittore di re-ospedalizzazione entro 3 mesi o decesso (HR 7.50, 95% CI )

16 Dimissione dopo intervento di chirurgia oncologica/dopo chemioterapia a scopo guaritivo primo controllo oncologico dopo 3-6 mesi Presenza di sintomi di difficile controllo plurimi accessi in PS o ricoveri Transizione da trattamento ATTIVO a trattamento PALLIATIVO difficoltà nella comunicazione con il paziente degli obiettivi realistici dell assistenza

17 Dati derivanti da AUDIT presso operatori Oncologia Medica 1 e MMG Elevata eterogeneità servizi palliativi territoriali Prolungati tempi di attesa X ADI-UOCP o Hospice Tardiva comunicazione con MMG e tardivo coinvolgimento servizi territoriali Deficit di comunicazione tra servizi palliativi ospedalieri e territoriali Eccessivo numero di ricoveri ospedalieri per: scadimento delle condizioni generali o invio in hospice

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19 RSA oncologica Strutture di Cure Intermedie Country Hospital

20 Più precoce discussione del caso con MMG: es/ inizio della II linea di trattamento, comparsa di sintomo difficile, paziente fragile. Potenziamento servizi palliativi territoriali, adeguati all effettivo bacino di utenza Discussione con il paziente maggiormente incentrata su obiettivi REALISTICI dell assistenza