RICHIESTA ABI CAB SPORTELLO. In relazione alla polizza sopra indicata, vogliate provvedere per mio conto ad effettuare un versamento di: Euro

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1 POLIZZA N. RICHIESTA ABI CAB SPORTELLO CONTRAENTE (Cognome e Nome) Sez. I - VERSAMENTO STRAORDINARIO In relazione alla polizza sopra indicata, vogliate provvedere per mio conto ad effettuare un versamento di: Euro % ai fini del capitale rivalutato % ai fini del capitale unit linked Fondo comprensivo degli oneri fiscali con decorrenza a favore di EUROVITA ASSICURAZIONI mediante: (barrare la modalità di pagamento desiderata) ADDEBITO AUTOMATICO autorizzo EUROVITA ASSICURAZIONI ad addebitare, per l importo sopra indicato, il mio conto corrente (attenzione la modalità addebito automatico potrà essere utilizzata solo se già attiva sul piano assicurativo) BONIFICO chiedo di bonificare l importo ad EUROVITA ASSICURAZIONI Coordinate bancarie: Paese CD CIN ABI CAB c/c Per polizze UNIT IT 75 V CC Per tutte le altre polizze IT 19 T CC presso ICBPI (Istituto Centrale Banche Popolari Italiane) Il sottoscritto prende atto che i mezzi di pagamento utilizzati sono accettati salvo buon fine. La Società invierà al Contraente il Certificato Assicurativo di Investimento Straordinario. UNIT LINKED ATTENZIONE: BARRARE QUESTA CASELLA IN CASO DI POLIZZA UNIT LINKED AL FINE DI RENDERE POSSIBILE L INVESTIMENTO NEI TEMPI PREVISTI DAL CONTRATTO Il Contraente dichiara, sotto la propria responsabilità, che alla data del presente versamento straordinario: non ha rapporti partecipativi superiori al 25% con altri soggetti; ha rapporti partecipativi superiori al 25% come da dichiarazione allegata. Il Contraente si impegna inoltre a comunicare entro 30 giorni a Eurovita Assicurazioni eventuali variazioni nel corso della durata contrattuale rispetto a quanto sopra dichiarato. Data Il Contraente/Legale Rappresentante PARTE RISERVATA ALL ISTITUTO BANCARIO Nel caso delle operazioni previste nella precedente sezione I consigliate all investitore-contraente o dallo stesso richieste su prodotti Unit, Capitalizzazioni, l Intermediario attesta di aver preventivamente verificato, tenuto conto delle informazioni già acquisite in sede di collocamento del prodotto, la necessità di valutare o meno l adeguatezza/appropriatezza dell operazione rispetto alla propensione al rischio dell investitore-contraente, richiedendo allo stesso le informazioni sulla sua conoscenza ed esperienza in materia di servizi e strumenti finanziari, oltre ad acquisire, nei casi di prestazione dei servizi di consulenza e/o gestione del portafoglio, anche le informazioni relative alla sua situazione finanziaria e agli obiettivi dell'investimento/operazione,avvalendosi a tali fini della relativa procedura in uso presso la Banca. L investitore-contraente ha apposto la propria firma in presenza dell incaricato della filiale. TIMBRO DELLA FILIALE E FIRMA DELL INCARICATO DELLA BANCA INTERMEDIARIA

2 POLIZZA N. RICHIESTA ABI CAB SPORTELLO CONTRAENTE (Cognome e Nome) Sez. I - VERSAMENTO STRAORDINARIO In relazione alla polizza sopra indicata, vogliate provvedere per mio conto ad effettuare un versamento di: Euro % ai fini del capitale rivalutato % ai fini del capitale unit linked Fondo comprensivo degli oneri fiscali con decorrenza a favore di EUROVITA ASSICURAZIONI mediante: (barrare la modalità di pagamento desiderata) ADDEBITO AUTOMATICO autorizzo EUROVITA ASSICURAZIONI ad addebitare, per l importo sopra indicato, il mio conto corrente (attenzione la modalità addebito automatico potrà essere utilizzata solo se già attiva sul piano assicurativo) BONIFICO chiedo di bonificare l importo ad EUROVITA ASSICURAZIONI Coordinate bancarie: Paese CD CIN ABI CAB c/c Per polizze UNIT IT 75 V CC Per tutte le altre polizze IT 19 T CC presso ICBPI (Istituto Centrale Banche Popolari Italiane) Il sottoscritto prende atto che i mezzi di pagamento utilizzati sono accettati salvo buon fine. La Società invierà al Contraente il Certificato Assicurativo di Investimento Straordinario. UNIT LINKED ATTENZIONE: BARRARE QUESTA CASELLA IN CASO DI POLIZZA UNIT LINKED AL FINE DI RENDERE POSSIBILE L INVESTIMENTO NEI TEMPI PREVISTI DAL CONTRATTO Il Contraente dichiara, sotto la propria responsabilità, che alla data del presente versamento straordinario: non ha rapporti partecipativi superiori al 25% con altri soggetti; ha rapporti partecipativi superiori al 25% come da dichiarazione allegata. Il Contraente si impegna inoltre a comunicare entro 30 giorni a Eurovita Assicurazioni eventuali variazioni nel corso della durata contrattuale rispetto a quanto sopra dichiarato. Data Il Contraente/Legale Rappresentante PARTE RISERVATA ALL ISTITUTO BANCARIO Nel caso delle operazioni previste nella precedente sezione I consigliate all investitore-contraente o dallo stesso richieste su prodotti Unit, Capitalizzazioni, l Intermediario attesta di aver preventivamente verificato, tenuto conto delle informazioni già acquisite in sede di collocamento del prodotto, la necessità di valutare o meno l adeguatezza/appropriatezza dell operazione rispetto alla propensione al rischio dell investitore-contraente, richiedendo allo stesso le informazioni sulla sua conoscenza ed esperienza in materia di servizi e strumenti finanziari, oltre ad acquisire, nei casi di prestazione dei servizi di consulenza e/o gestione del portafoglio, anche le informazioni relative alla sua situazione finanziaria e agli obiettivi dell'investimento/operazione,avvalendosi a tali fini della relativa procedura in uso presso la Banca. L investitore-contraente ha apposto la propria firma in presenza dell incaricato della filiale. TIMBRO DELLA FILIALE E FIRMA DELL INCARICATO DELLA BANCA INTERMEDIARIA

3 POLIZZA N. RICHIESTA ABI CAB SPORTELLO CONTRAENTE (Cognome e Nome) Sez. I - VERSAMENTO STRAORDINARIO In relazione alla polizza sopra indicata, vogliate provvedere per mio conto ad effettuare un versamento di: Euro % ai fini del capitale rivalutato % ai fini del capitale unit linked Fondo comprensivo degli oneri fiscali con decorrenza a favore di EUROVITA ASSICURAZIONI mediante: (barrare la modalità di pagamento desiderata) ADDEBITO AUTOMATICO autorizzo EUROVITA ASSICURAZIONI ad addebitare, per l importo sopra indicato, il mio conto corrente (attenzione la modalità addebito automatico potrà essere utilizzata solo se già attiva sul piano assicurativo) BONIFICO chiedo di bonificare l importo ad EUROVITA ASSICURAZIONI Coordinate bancarie: Paese CD CIN ABI CAB c/c Per polizze UNIT IT 75 V CC Per tutte le altre polizze IT 19 T CC presso ICBPI (Istituto Centrale Banche Popolari Italiane) Il sottoscritto prende atto che i mezzi di pagamento utilizzati sono accettati salvo buon fine. La Società invierà al Contraente il Certificato Assicurativo di Investimento Straordinario. UNIT LINKED ATTENZIONE: BARRARE QUESTA CASELLA IN CASO DI POLIZZA UNIT LINKED AL FINE DI RENDERE POSSIBILE L INVESTIMENTO NEI TEMPI PREVISTI DAL CONTRATTO Il Contraente dichiara, sotto la propria responsabilità, che alla data del presente versamento straordinario: non ha rapporti partecipativi superiori al 25% con altri soggetti; ha rapporti partecipativi superiori al 25% come da dichiarazione allegata. Il Contraente si impegna inoltre a comunicare entro 30 giorni a Eurovita Assicurazioni eventuali variazioni nel corso della durata contrattuale rispetto a quanto sopra dichiarato. Data Il Contraente/Legale Rappresentante PARTE RISERVATA ALL ISTITUTO BANCARIO Nel caso delle operazioni previste nella precedente sezione I consigliate all investitore-contraente o dallo stesso richieste su prodotti Unit, Capitalizzazioni, l Intermediario attesta di aver preventivamente verificato, tenuto conto delle informazioni già acquisite in sede di collocamento del prodotto, la necessità di valutare o meno l adeguatezza/appropriatezza dell operazione rispetto alla propensione al rischio dell investitore-contraente, richiedendo allo stesso le informazioni sulla sua conoscenza ed esperienza in materia di servizi e strumenti finanziari, oltre ad acquisire, nei casi di prestazione dei servizi di consulenza e/o gestione del portafoglio, anche le informazioni relative alla sua situazione finanziaria e agli obiettivi dell'investimento/operazione,avvalendosi a tali fini della relativa procedura in uso presso la Banca. L investitore-contraente ha apposto la propria firma in presenza dell incaricato della filiale. TIMBRO DELLA FILIALE E FIRMA DELL INCARICATO DELLA BANCA INTERMEDIARIA

4 MODULO PER L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA Tipologia di operazione: Investimento straordinario Riscatto totale Riscatto parziale Scadenza * Sinistro * * (Nei casi di più beneficiari, compilare un modulo per ciascun beneficiario) I dati personali da riportare nel presente Modulo sono raccolti per adempiere ad obblighi di legge (Decreto legislativo n. 231/2007) in materia di prevenzione dell utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo. Il conferimento dei dati è, pertanto, obbligatorio. Il rifiuto di fornire le informazioni richieste può comportare l impossibilità di eseguire l operazione richiesta. IDENTIFICAZIONE DEL TITOLARE EFFETTIVO DELL OPERAZIONE Il sottoscritto Contraente/Beneficiario, della Polizza n., consapevole delle responsabilità penali derivanti da mendaci affermazioni ai sensi del Dlgs 231/2007 dichiara che: Il Titolare Effettivo dell operazione coincide con il Contraente/Beneficiario (ipotesi verificabile solo per i casi di soggetto persona fisica) Il/i Titolare/i Effettivo/i dell operazione è/sono il/i seguente/i: (ipotesi verificabile sempre per i casi di soggetti persone giuridiche) TITOLARE EFFETTIVO Residenza Indicare eventuali ULTERIORI Titolari Effettivi: Il/i Titolare/i Effettivo/i della Polizza non esiste/ono: (NOTA BENE: ipotesi non verificabile nei casi di polizza con intervento di Società Fiduciaria ) Dati identificativi dell eventuale delegato ad operare. Residenza Il contraente/beneficiario/delegato (firma) (o suo legale rappresentante per contraente/beneficiario persona giuridica) Data

5 INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI CUI AL D. LGS. N 231 DEL 21 NOVEMBRE 2007 Sanzioni penali Art. 55, co. 2 e 3 del D. lgs. 231/ Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che omette di indicare le generalità del soggetto per conto del quale eventualmente esegue l'operazione o le indica false è punito con la reclusione da sei mesi a un anno e con la multa da 500 a euro. 3. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che non fornisce informazioni sullo scopo e sulla natura prevista dal rapporto continuativo o dalla prestazione professionale o le fornisce false è punito con l'arresto da sei mesi a tre anni e con l'ammenda da a euro. Titolare effettivo Art. 2 Allegato Tecnico al D. lgs. 231/07 (Rif. art. 1, co. 2, lett. u D. lgs 231/2007) 1. Per titolare effettivo s'intende: a) in caso di società: 1. la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedano o controllino un'entità giuridica, attraverso il possesso o il controllo diretto o indiretto di una percentuale sufficiente delle partecipazioni al capitale sociale o dei diritti di voto in seno a tale entità giuridica, anche tramite azioni al portatore, purché non si tratti di una società ammessa alla quotazione su un mercato regolamentato e sottoposta a obblighi di comunicazione conformi alla normativa comunitaria o a standard internazionali equivalenti; tale criterio si ritiene soddisfatto ove la percentuale corrisponda al 25 per cento più uno di partecipazione al capitale sociale; 2. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano in altro modo il controllo sulla direzione di un'entità giuridica; b) in caso di entità giuridiche quali le fondazioni e di istituti giuridici quali i trust, che amministrano e distribuiscono fondi: 1. se i futuri beneficiari sono già stati determinati, la persona fisica o le persone fisiche beneficiarie del 25 per cento o più del patrimonio di un'entità giuridica; 2. se le persone che beneficiano dell'entità giuridica non sono ancora state determinate, la categoria di persone nel cui interesse principale è istituita o agisce l'entità giuridica; 3. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano un controllo sul 25 per cento o più del del patrimonio di un'entità giuridica.

6 MODULO PER L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA Tipologia di operazione: Investimento straordinario Scadenza * Riscatto totale Sinistro * * (Nei casi di più beneficiari, compilare un modulo per ciascun beneficiario) IDENTIFICAZIONE DEL TITOLARE EFFETTIVO DELL OPERAZIONE Il sottoscritto Contraente/Beneficiario, della Polizza n., consapevole delle responsabilità penali derivanti da mendaci affermazioni ai sensi del Dlgs 231/2007 dichiara che: Riscatto parziale I dati personali da riportare nel presente Modulo sono raccolti per adempiere ad obblighi di legge (Decreto legislativo n. 231/2007) in materia di prevenzione dell utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo. Il conferimento dei dati è, pertanto, obbligatorio. Il rifiuto di fornire le informazioni richieste può comportare l impossibilità di eseguire l operazione richiesta. Il Titolare Effettivo dell operazione coincide con il Contraente/Beneficiario (ipotesi verificabile solo per i casi di soggetto persona fisica) Il/i Titolare/i Effettivo/i dell operazione è/sono il/i seguente/i: (ipotesi verificabile sempre per i casi di soggetti persone giuridiche) TITOLARE EFFETTIVO Residenza Indicare eventuali ULTERIORI Titolari Effettivi: Il/i Titolare/i Effettivo/i della Polizza non esiste/ono: (NOTA BENE: ipotesi non verificabile nei casi di polizza con intervento di Società Fiduciaria ) Dati identificativi dell eventuale delegato ad operare. Residenza Il contraente/beneficiario/delegato (firma) (o suo legale rappresentante per contraente/beneficiario persona giuridica) Data

7 INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI CUI AL D. LGS. N 231 DEL 21 NOVEMBRE 2007 Sanzioni penali Art. 55, co. 2 e 3 del D. lgs. 231/ Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che omette di indicare le generalità del soggetto per conto del quale eventualmente esegue l'operazione o le indica false è punito con la reclusione da sei mesi a un anno e con la multa da 500 a euro. 3. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che non fornisce informazioni sullo scopo e sulla natura prevista dal rapporto continuativo o dalla prestazione professionale o le fornisce false è punito con l'arresto da sei mesi a tre anni e con l'ammenda da a euro. Titolare effettivo Art. 2 Allegato Tecnico al D. lgs. 231/07 (Rif. art. 1, co. 2, lett. u D. lgs 231/2007) 1. Per titolare effettivo s'intende: a) in caso di società: 1. la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedano o controllino un'entità giuridica, attraverso il possesso o il controllo diretto o indiretto di una percentuale sufficiente delle partecipazioni al capitale sociale o dei diritti di voto in seno a tale entità giuridica, anche tramite azioni al portatore, purché non si tratti di una società ammessa alla quotazione su un mercato regolamentato e sottoposta a obblighi di comunicazione conformi alla normativa comunitaria o a standard internazionali equivalenti; tale criterio si ritiene soddisfatto ove la percentuale corrisponda al 25 per cento più uno di partecipazione al capitale sociale; 2. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano in altro modo il controllo sulla direzione di un'entità giuridica; b) in caso di entità giuridiche quali le fondazioni e di istituti giuridici quali i trust, che amministrano e distribuiscono fondi: 1. se i futuri beneficiari sono già stati determinati, la persona fisica o le persone fisiche beneficiarie del 25 per cento o più del patrimonio di un'entità giuridica; 2. se le persone che beneficiano dell'entità giuridica non sono ancora state determinate, la categoria di persone nel cui interesse principale è istituita o agisce l'entità giuridica; 3. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano un controllo sul 25 per cento o più del del patrimonio di un'entità giuridica.

8 LA PRESENTE PAGINA E AD USO ESCLUSIVO DELLA BANCA E VA ALLEGATA ALLA RICHIESTA POLIZZA N. PROFILATURA DEL RISCHIO TIPO OPERAZIONE 1 : IS RT RP SC SX CONTRAENTE/BENEFICIARIO: Modalità di svolgimento dell operazione in presenza del cliente/legale rappresentante in presenza del solo delegato Comportamento tenuto dal cliente al momento dell operazione: normale il cliente intende operare in modalità non usuale non consentita (uso di contante, uso di conti transitori, ricorso a tecniche di frazionamento etc.) interposizione di soggetti terzi senza apparente giustificazione IDENTIFICAZIONE (scegliere l opzione applicabile) (IN CASO DI CONTRAENTE GIÀ CLIENTE DELL ISTITUTO) Ai sensi dell art. 30 comma 2 del Dlgs n.231/2007 si attesta che il contraente della presente polizza e il relativo titolare effettivo, come sopraindicati, sono stati già identificati con riferimento al rapporto di conto corrente, deposito o altro rapporto continuativo intrattenuto presso questo Istituto. Ovvero (NEGLI ALTRI CASI) Ai sensi dell art. 28 comma 2 lett. b la Banca conferma di aver proceduto, in presenza del cliente, all identificazione dello stesso e del relativo titolare effettivo, di cui si allega una copia del documento di riconoscimento 1 L incaricato della Filiale (timbro e firma) Data 1 Indicare con IS: investimento straordinario; RT: riscatto totale; RP: riscatto parziale; SC: scadenza; SX: sinistro 2 Applicabile ai casi in cui il cliente non sia titolare di c/c o altro rapporto continuativo presso la Banca.

9 MODULO PER L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA Tipologia di operazione: Investimento straordinario Scadenza * Riscatto totale Sinistro * * (Nei casi di più beneficiari, compilare un modulo per ciascun beneficiario) IDENTIFICAZIONE DEL TITOLARE EFFETTIVO DELL OPERAZIONE Il sottoscritto Contraente/Beneficiario, della Polizza n., consapevole delle responsabilità penali derivanti da mendaci affermazioni ai sensi del Dlgs 231/2007 dichiara che: Riscatto parziale I dati personali da riportare nel presente Modulo sono raccolti per adempiere ad obblighi di legge (Decreto legislativo n. 231/2007) in materia di prevenzione dell utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo. Il conferimento dei dati è, pertanto, obbligatorio. Il rifiuto di fornire le informazioni richieste può comportare l impossibilità di eseguire l operazione richiesta. Il Titolare Effettivo dell operazione coincide con il Contraente/Beneficiario (ipotesi verificabile solo per i casi di soggetto persona fisica) Il/i Titolare/i Effettivo/i dell operazione è/sono il/i seguente/i: (ipotesi verificabile sempre per i casi di soggetti persone giuridiche) TITOLARE EFFETTIVO Residenza Indicare eventuali ULTERIORI Titolari Effettivi: Il/i Titolare/i Effettivo/i della Polizza non esiste/ono: (NOTA BENE: ipotesi non verificabile nei casi di polizza con intervento di Società Fiduciaria ) Dati identificativi dell eventuale delegato ad operare. Residenza Il contraente/beneficiario/delegato (firma) (o suo legale rappresentante per contraente/beneficiario persona giuridica) Data

10 INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI CUI AL D. LGS. N 231 DEL 21 NOVEMBRE 2007 Sanzioni penali Art. 55, co. 2 e 3 del D. lgs. 231/ Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che omette di indicare le generalità del soggetto per conto del quale eventualmente esegue l'operazione o le indica false è punito con la reclusione da sei mesi a un anno e con la multa da 500 a euro. 3. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che non fornisce informazioni sullo scopo e sulla natura prevista dal rapporto continuativo o dalla prestazione professionale o le fornisce false è punito con l'arresto da sei mesi a tre anni e con l'ammenda da a euro. Titolare effettivo Art. 2 Allegato Tecnico al D. lgs. 231/07 (Rif. art. 1, co. 2, lett. u D. lgs 231/2007) 1. Per titolare effettivo s'intende: a) in caso di società: 1. la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedano o controllino un'entità giuridica, attraverso il possesso o il controllo diretto o indiretto di una percentuale sufficiente delle partecipazioni al capitale sociale o dei diritti di voto in seno a tale entità giuridica, anche tramite azioni al portatore, purché non si tratti di una società ammessa alla quotazione su un mercato regolamentato e sottoposta a obblighi di comunicazione conformi alla normativa comunitaria o a standard internazionali equivalenti; tale criterio si ritiene soddisfatto ove la percentuale corrisponda al 25 per cento più uno di partecipazione al capitale sociale; 2. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano in altro modo il controllo sulla direzione di un'entità giuridica; b) in caso di entità giuridiche quali le fondazioni e di istituti giuridici quali i trust, che amministrano e distribuiscono fondi: 1. se i futuri beneficiari sono già stati determinati, la persona fisica o le persone fisiche beneficiarie del 25 per cento o più del patrimonio di un'entità giuridica; 2. se le persone che beneficiano dell'entità giuridica non sono ancora state determinate, la categoria di persone nel cui interesse principale è istituita o agisce l'entità giuridica; 3. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano un controllo sul 25 per cento o più del del patrimonio di un'entità giuridica.

11 LA PRESENTE PAGINA E AD USO ESCLUSIVO DELLA BANCA E VA ALLEGATA ALLA RICHIESTA POLIZZA N. PROFILATURA DEL RISCHIO TIPO OPERAZIONE 1 : IS RT RP SC SX CONTRAENTE/BENEFICIARIO: Modalità di svolgimento dell operazione in presenza del cliente/legale rappresentante in presenza del solo delegato Comportamento tenuto dal cliente al momento dell operazione: normale il cliente intende operare in modalità non usuale non consentita (uso di contante, uso di conti transitori, ricorso a tecniche di frazionamento etc.) interposizione di soggetti terzi senza apparente giustificazione IDENTIFICAZIONE (scegliere l opzione applicabile) (IN CASO DI CONTRAENTE GIÀ CLIENTE DELL ISTITUTO) Ai sensi dell art. 30 comma 2 del Dlgs n.231/2007 si attesta che il contraente della presente polizza e il relativo titolare effettivo, come sopraindicati, sono stati già identificati con riferimento al rapporto di conto corrente, deposito o altro rapporto continuativo intrattenuto presso questo Istituto. Ovvero (NEGLI ALTRI CASI) Ai sensi dell art. 28 comma 2 lett. b la Banca conferma di aver proceduto, in presenza del cliente, all identificazione dello stesso e del relativo titolare effettivo, di cui si allega una copia del documento di riconoscimento 1 L incaricato della Filiale (timbro e firma) Data 1 Indicare con IS: investimento straordinario; RT: riscatto totale; RP: riscatto parziale; SC: scadenza; SX: sinistro 2 Applicabile ai casi in cui il cliente non sia titolare di c/c o altro rapporto continuativo presso la Banca.