Dal rigore scientifico alla pratica clinica

Transcript

1 Dal rigore scientifico alla pratica clinica Riccardo C. Bonadonna Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università di Parma e AOU di Parma

2 Riccardo C. Bonadonna dichiara di aver ricevuto negli ultimi due anni compensi o finanziamenti dalle seguenti Aziende Farmaceutiche e/o Diagnostiche: Finanziamenti ricerca: Nessuno Relatore a convegni: Sanofi, MSD, BMS, Eli Lilly Ltd, Astra Zeneca, Janssen Board Member/Advisory Panel: MSD, Eli Lilly Ltd, Amgen, Sanofi, Johnson & Johnson Stock/Shareholder: Nessuno Consulente: Nessuno Dipendente: Nessuno Altro: Nessuno

3 Medicina e Scienza La medicina è un arte basata sulla scienza La scienza è un processo di auto-correzione La scienza è un processo di riduzione, ma mai di annullamento, dell incertezza Soprattutto, la scienza sa gestire l incertezza e accumula certezze pratiche

4 Domanda In cosa le certezze pratiche della scienza sono utili alla medicina? Diagnosi Prognosi Terapia

5 Le basi scientifiche dei criteri diagnostici del diabete mellito Pima Indians NHANES III Egyptians DETECT-2 Diabetes Care 20: , 1997

6 80 70 Absolute mortality rates in the Emerging Risk Factor Collaboration (n=689300; confirmed in the UK Biobank n=499808) Mortality Rate (per 1000 person-years) None Diabetes Stroke MI Diabetes and MI Diabetes and Stroke Stroke and MI Diabetes, Stroke and MI The Emerging Risk Factors Collaboration, JAMA 2015

7 The EMPA-REG study design 7020 T2DM patients with established CV disease randomized to: Placebo N = 2333 Empagliflozin 10 mg/d N = 2345 Empagliflozin 25 mg/d N = yrs Follow-up CV Death + Nonfatal MI + Nonfatal Stroke 3.1-yrs Follow-up CV Death + Nonfatal MI + Nonfatal Stroke 3.1-yrs Follow-up CV Death + Nonfatal MI + Nonfatal Stroke Zinman B et al.; NEJM 2015

8 Le incertezze scientifiche al momento del disegno dello studio EMPA-REG Effetti di empagliflozin su: produzione endogena di glucosio glucagone ossidazione lipidica rischio di chetoacidosi diabetica rischio di mortalità

9 Lo studio EMPA-REG: empagliflozin riduce il rischio di mortalità nei pazienti con diabete di tipo 2 Zinman B et al.; NEJM 2015

10 The RAND/UCLA Appropriateness Method (RAM)

11 RAM - Definition of appropriateness Appropriateness: relative weight of the benefits and harms of a medical or surgical intervention An appropriate procedure: The expected health benefit exceeds the expected negative consequences by a sufficiently wide margin that the procedure is worth doing, exclusive of cost Fitch K. et al.; The RAND-UCLA Appropriateness Method User s Manual, 2001

12 I quattro principi cardine dell etica biomedica Principio di autonomia Principio di non maleficenza Principio di beneficenza Appropriatezza Principio di equità

13 The RAND UCLA appropriateness method Literature review and synthesis of the evidence Expert panel rates indications in two rounds List of indications and definitions % of use that is: Appropriate Uncertain Inappropriate Increase appropriateness Retrospective: Comparison with clinical records Prospective: Clinical decision aids 1st round: no interaction 2nd round: panel meeting Criteria: Appropriate Uncertain Inappropriate

14 Hierarchy of Strength of Evidence for Treatment Decisions N-of-1 randomized trial Systematic review of randomized trials Single randomized trial Systematic review of observational studies addressing patient-important outcomes Single observational study addressing patientimportant outcomes Physiologic studies Unsystematic clinical observations Guyatt GH et al. for the Evidence Based Medicine Working Group; JAMA 2000

15 The RAND/UCLA appropriateness method Literature review and synthesis of the evidence Expert panel rates indications in two rounds Guidelines List of indications and definitions % of use that is: Appropriate Uncertain Inappropriate Increase appropriateness Retrospective: Comparison with clinical records Prospective: Clinical decision aids 1st round: no interaction 2nd round: panel meeting Criteria: Appropriate Uncertain Inappropriate Local panel