Studio START Scheda Follow-up a 1 anno

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1 Studio START Scheda Follow-up a 1 anno Ospedale/Unità Operativa Città Codice Ospedale e UO Codice paziente Iniziali Cognome e Nome Sesso O M O F Data di nascita Data di arruolamento Visita effettuata no si, se SI, data visita se NO: Paziente deceduto Paziente non rintracciato Paziente ricoverato Follow-up telefonico Ritiro consenso informazione ricevuta in data (se non rintracciato data in cui il paziente risultava vivo) SE PAZIENTE DECEDUTO : Data decesso Tipo di morte: improvvisa non improvvisa non noto Causa del decesso: Cardiaca: IMA scompenso aritmia altra Vascolare: ictus ischemico/non noto emorragia cerebrale emorragia sistemica embolia periferica embolia polmonare altra Non cardiovascolare neoplasia infezione problema renale problema epatico accidentale/suicidio/omicidio altra Non nota Visite cliniche tra arruolamento e follow-up Visite Cardiologiche: No Sì Non noto Se Sì, n totale Accessi in Pronto Soccorso: No Sì Non noto Se Sì, n totale Rivascolarizzazioni coronariche tra arruolamento e follow-up PCI: No Sì Non noto Se Sì, n totale CABG: No Sì Non noto Se Sì, n totale START Scheda Follow-up 1 anno ver 4.5, 18 settembre

2 Ricoveri (per causa diversa dalla rivascolarizzazione coronarica) tra arruolamento e follow-up Nessuno Non noto Ricovero [1] Per ciascun ricovero occorso compilare una sezione ricovero Cardiaca: STEMI NSTEMI angina instabile angina da sforzo scompenso aritmia altra cardiaca Vascolare: ictus ischemico/non noto emorragia cerebrale emorragia sistemica embolia periferica embolia polmonare altra vascolare Non cardiovascolare neoplasia infezione problema renale problema epatico altra non cardiovascolare Non nota Ricovero [2] Cardiaca: STEMI NSTEMI angina instabile angina da sforzo scompenso aritmia altra cardiaca Vascolare: ictus ischemico/non noto emorragia cerebrale emorragia sistemica embolia periferica embolia polmonare altra vascolare Non cardiovascolare neoplasia infezione problema renale problema epatico altra non cardiovascolare Non nota Ricovero [3] Cardiaca: STEMI NSTEMI angina instabile angina da sforzo scompenso aritmia altra cardiaca Vascolare: ictus ischemico/non noto emorragia cerebrale emorragia sistemica embolia periferica embolia polmonare altra vascolare Non cardiovascolare neoplasia infezione problema renale problema epatico altra non cardiovascolare Non nota SE PAZIENTE VIVO: Peso: kg PAS/PAD: / mmhg FC bmp Fumo di sigaretta: O No O Sì O Ex (>1 anno) Attività fisica regolare: O No O Sì Scompenso cardiaco: No Sì Non noto Se Sì, NYHA: I II III IV Angina: No Sì Non noto Se Sì, classe CCS: I II III IV START Scheda Follow-up 1 anno ver 4.5, 18 settembre

3 TERAPIA FARMACOLOGICA Anticoagulanti orali Antagonisti vitamina K Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Antiaggreganti ASA Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Ticlopidina ACE inibitori Perindopril Ramipril Lisinopril Enalapril Captopril Fosinopril ARBs Candesartan Losartan Valsartan Olmesartan Telmisartan Betabloccanti Atenololo Sotalolo Carvedilolo Bisoprololo Metoprololo Nebivololo MRAs(Mineralocorticoid Antagonists) Spironolactone Eplerenone Canrenone Inizio visita Fine visita START Scheda Follow-up 1 anno ver 4.5, 18 settembre

4 Altra terapia cardiovasc. Diuretici Aliskiren Digossina Calcioantagonisti diidropiridinici Verapamil Diltiazem Nicorandil Amiodarone Altri antiaritmici Nitrati Ivabradina Trimetazidina Ranolazina Statine Atorvastatina Fluvastatina Lovastatina Pravastatina Rosuvastatina Simvastatina Altri ipolipemizzanti Ezetimibe Fibrati Omega3 Terapia antidiabetica Insulina Metformina Incretine: GLP1 agonisti Incretine: DPP4 inibitori Sulfanilurea CRF CARTACEA DI APPOGGIO Dose giornaliera (mg):, Dose giornaliera (mg):, Antidepressivi STATINA NELLA TERAPIA IN ATTO: Se non in terapia con statina o utilizzo statina a bassa dose** o ridotta dose rispetto all arruolamento o passaggio rispetto all arruolamento da statina high potency (atorvastatina, rosuvastatina, simvastatina) a statina low potency (fluvastatina, lovastatina, pravastatina), specificare motivo: O Controindicata O Non Tollerata O Rifiuto paziente O Decisione medico curante O Terapia in associazione Se controindicata, motivo: CK elevato Grave Malattia epatica Altra Se Non Tollerata, motivo: Mialgia Miopatia Disfunzione epatica Disfunzione renale Altra START Scheda Follow-up 1 anno ver 4.5, 18 settembre

5 STATINA NELLA TERAPIA PRESCRITTA: Se non prescritta in terapia con statina o utilizzo statina a bassa dose** o ridotta dose rispetto alla terapia in atto al follow-up o passaggio, rispetto alla terapia in atto al follow-up, da statina high potency (atorvastatina, rosuvastatina, simvastatina) a statina low potency (fluvastatina, lovastatina, pravastatina), specificare motivo: O Controindicata O Non Tollerata O Rifiuto paziente O Decisione Medica O Terapia in associazione Se controindicata, motivo: CK elevato Grave Malattia epatica Altra Se Non Tollerata, motivo: Mialgia Miopatia Disfunzione epatica Disfunzione renale Altra ** Definizione di bassa dose di statina: Atorvastatina 10 mg/die, Fluvastatina 40 mg/die, Lovastatina 20 mg/die, Pravastatina 20 mg/die, Rosuvastatina 5 mg/die, Simvastatina 20 mg/die Qualità della vita: Questionario EQ-5D-5L (far compilare al paziente il questionario ed inserire le risposte alle domande.) EQ-5D-5L compilato: O Sì O No Capacità di movimento: Cura della persona: Attività abituali: Dolore o fastidio: Ansia o depressione: O Non ho difficoltà nel camminare O Ho lievi difficoltà nel camminare O Ho moderate difficoltà nel camminare O Ho gravi difficoltà nel camminare O Non sono in grado di camminare O Non ho difficoltà nel lavarmi o vestirmi O Ho lievi difficoltà nel lavarmi o vestirmi O Ho moderate difficoltà nel lavarmi o vestirmi O Ho gravi difficoltà nel lavarmi o vestirmi O Non sono in grado di lavarmi o vestirmi O Non ho difficoltà nello svolgimento delle attività abituali O Ho lievi difficoltà nello svolgimento delle attività abituali O Ho moderate difficoltà nello svolgimento delle attività abituali O Ho gravi difficoltà nello svolgimento delle attività abituali O Non sono in grado di svolgere le mie attività abituali O Non provo alcun dolore o fastidio O Provo lieve dolore o fastidio O Provo moderato dolore o fastidio O Provo grave dolore o fastidio O Provo estremo dolore o fastidio O Non sono ansioso/a o depresso/a O Sono lievemente ansioso/a o depresso/a O Sono moderatamente ansioso/a o depresso/a O Sono gravemente ansioso/a o depresso/a O Sono estremamente ansioso/a o depresso/a La sua salute oggi è: START Scheda Follow-up 1 anno ver 4.5, 18 settembre