Integrazione plurispecialistica nel paziente con arteriopatia vascolare periferica

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Lino Ruggeri
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1 Integrazione plurispecialistica nel paziente con arteriopatia vascolare periferica Volonghi M., Fontana D., Giarrusso S., Pattaro I. Key points: 1 inquadramento dei pazienti 2 gestione dell appropriata terapia 3 ruolo dell interventistica endovascolare

2 PAZIENTI CHE AFFERISCONO DAL SERVIZIO DI CHIRURGIA VASCOLARE E DI DIABETOLOGIA

3 FATTORI DI RISCHIO PER ARTERIOPATIA OBLITERANTE PERIFERICA - Sesso maschile - Età > 55 aa - Obesità - Fumo di sigaretta - Diabete - Ipertensione - Ipercolesterolemia - Iperfibrinogenemia

4 Crescente incidenza della A.O.P. nei paesi occidentali In Italia si parla di un milione di claudicanti

5 A.O.P. come marcatore - La maggior parte dei pz. Affetti da A.O.P. sviluppa complicazioni cardiovascolari sistemiche - Quadruplica la possibilità di I.M.A. - Triplica la possibilità di Stroke

6 SINTOMATOLOGIA - Sintomi acuti : dolore, pallore parestesia, assenza di polso, paralisi -Sintomi cronici : claudicatio intermittens, ischemia critica, dolore a riposo, lesioni trofiche - Segni obiettivi : ipoasfigmia, ipotermia, pallore cianosi distrettuale anomalie di cute e annessi

7 INCIDENZA -Arterie aortoiliache 25-30% - Arteria femorale superficiale, femorale profonda e poplitea 80-90% - Arteria tibiale e peroniera 40-50%

8 Classificazionedi Leriche-Fontaine I stadio = asintomatico II stadio = claudicatio intermittens II stadio (a) = senza dolore, claudicatio in percorso > 200 m. II stadio (b) = senza dolore, claudicatio in percorso < 200 m. III stadio = dolore a riposo e notturno IV stadio = necrosi, gangrena

9 OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO - Diminuire la limitazione funzionale - Migliorare la qualità della vita - Ridurre il rischio di amputazione - Ridurre l area di amputazione -Alta probabilità di successo e basso rischio operatorio

10 Ai pz I e II (a) stadio - Modificazione stili di vita - Cessazione fumo - Esercizio fisico riabilitativo - Controllo delle dislipidemie - Controllo pressione arteriosa (<135/80 mmhg) - Controllo glicemico nei pz diabetici (HbA < 7%) - Regolazione dell ematocrito (35 %)

11 - Terapia farmacologica (antiaggreganti piastrinici) -Terapia ipolipemizzanti (statine ) - Controlli ecodoppler - Follow up (6 mesi)

12 Ai pz II (b) e III stadio -Valutazione del chirurgo vascolare - Controllo ecodoppler - Indicazioni per angiografia - Valutazione multidisciplinare del caso - Inserimento nella lista di attesa

13 Pz al IV stadio - Ricoverati in chirurgia vascolare - Impostazione terapeutica - Angiografia -Pta

14 Caso clinico Paziente : D. I. donna di 75 aa Fattori di rischio cardiovascolare: ipertensione arteriosa; diabete mellito tipo 2 in terapia insulinica. Ipercolesterolemia in terapia con statina. Cenni anamnestici: - Nel 2006 ricovero per ictus ischemico emisferico sinistro con residuo lieve deficit motorio gamba e braccio destro. - Pregresso intervento di artroprotesi femore destro per frattura traumatica (caduta accidentale). - In terapia medica con: Quinazil 1 c, Ticlopidina 250 mg 1 c x 2, Atorvastatina 20 mg 1 c, Furosemide 25 mg 1 c, Insulina sec schema, Lansoprazolo 30 mg 1 c.

15 Caso clinico - Da circa 1 mese precedente il ricovero la paziente ha cominciato a lamentare dolore all avampiede destro con progressivo peggioramento della sintomatologia. - In data 21/12/2009 eseguita visita specialistica (chirurgo vascolare) che riscontra una ischemia critica dell avampiede destro (IV stadio) con avampiede iperemico, subcianotico e freddo con flemmone del 3 dito. - L ecodoppler evidenzia: ostruzione dell arteria tibiale posteriore, modesto flusso monofasico indiretto in tibiale anteriore. - La paziente viene ricoverata, iniziata terapia con eparina a basso peso molecolare (Fluxum fl, endoprost in infusione, antibioticoterapia) e viene programmata per il giorno seguente esecuzione di angiografia periferica.

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27 Caso clinico Il controllo ecodoppler post PTA evidenzia un flusso monofasico indiretto con discreto compenso emodinamico a livello dell arteria tibiale anteriore ed interossea. L esame obiettivo dell arto mostra un avampiede destro caldo con recupero della cianosi e dell iniziale gangrena del 2 dito che presenta solo una crosta superficiale dorsale ben delimitata.

29 CONCLUSIONI La corretta gestione dei pazienti con AOP prevede l integrazione plurispecialistica (chirurgo vascolare, diabetologo, interventista endovascolare) finalizzata ad una appropriato trattamento della patologia nei suoi vari stadi ed un attento follow- up dei pazienti.

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