IPERTENSIONE. Dr. Alessandro Bernardini IPERTENSIONE

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1 HOME IPERTENSIONE IPERTENSIONE Dr. Alessandro Bernardini HOME IPERTENSIONE IPERTENSIONE La pressione arteriosa aumenta con l'età nelle società occidentalizzate e l'ipertensione è quindi sostanzialmente più comune nei soggetti anziani. E anche più comune nelle persone di colore di origine africana dei Caraibi, che sono anche particolarmente a rischio di ictus e insufficienza renale. L'ipertensione è aggravata da altri fattori, per esempio elevata assunzione di alcol, sale o obesità. 1

2 Definizione - L Ipertensione può essere definita come una condizione in cui la pressione del sangue si eleva al punto in cui si ottiene beneficio da un suo abbassamento DEFINIZIONE DEI VALORI PRESSORI: QUALE E LA PRESSIONE CHE DOVREMMO AVERE? La PA ottimale è <120/80 inferiori a 120/80 4 2

3 Secondo i criteri dell Organizzazione Mondiale della Sanità l ipertensione è definita di grado 1 - quando la pressione sistolica è compresa tra 140 e 159 mmhg e la diastolica tra 90 e 99 mmhg, di grado 2 - quando la pressione sistolica è tra 160 e 179 mmhg e la diastolica tra 100 e 109 mmhg, di grado 3 - quando la pressione sistolica è uguale o superiore a 180 mmhg e la diastolica a 110 mmhg. La diagnosi di ipertensione dovrebbe essere posta solo dopo il riscontro di valori di pressione elevati in 2 o più misurazioni effettuate in 2 o più occasioni distinte nel corso di una o più settimane. Iniziare la farmacoterapia sempre se sistolica =/>160, diastolica =/>

4 Iniziare a PA 140 sistolica e 90 diastolica nei pazienti: con complicanze cardiovascolari (4LG su 4) 7 Iniziare a PA 140 sistolica e 90 diastolica nei pazienti con rischio cardiovascolare >20% (carta del rischio) (3 LG su 4) 8 4

5 Diabete: iniziare a PA 130 sistolica e 80 diastolica (LG concordi) 9 FATTORI DI RISCHIO eccessiva assunzione di alcol o sale esercizio fisico insufficiente o assente... 5

6 Intervenire sullo stile di vita prima o durante la farmacoterapia 11 FATTORI DI RISCHIO GITTATA CARDIACA La gittata cardiaca è il volume di sangue pompato dal cuore al minuto (sangue ml / min). La gittata cardiaca è una funzione della frequenza cardiaca e della gittata sistolica. La gittata sistolica è il volume di sangue, in millilitri (ml), pompato dal cuore ad ogni battito. 6

7 FATTORI DI RISCHIO RESISTENZA PERIFERICA Nella maggior parte degli individui ipertesi la gittata cardiaca non è aumentata e l alta pressione sanguigna è il risultato di un aumento della resistenza periferica totale causato dalla costrizione delle piccole arteriole. FATTORI DI RISCHIO 7

8 FATTORI DI RISCHIO I cambiamenti della pressione sanguigna che avvengono ogni minuto sono regolati dal riflessi barocettivi, mentre la cascata renina-angiotensinaaldosterone è importante per il controllo a più lungo termine di sali, acqua e pressione arteriosa. FATTORI DI RISCHIO I cambiamenti della pressione sanguigna che avvengono ogni minuto sono regolati dal riflessi barocettivi, mentre la cascata renina-angiotensina-aldosterone è importante per il controllo a più lungo termine di sali, acqua e pressione arteriosa. L'IPERTENSIONE MALIGNA o da pressione arteriosa molto elevata, NON COMUNE, si evidenzia attraverso l'esame del fondo oculare, Può essere associata con encefalopatia ipertensiva. Occorre un rapido controllo per ricondurre alla normalità i valori pressori entro ore. Se non trattata, è fatale. Il labetalolo (Trandate) in fiale è il farmaco impiegato. 8

9 FATTORI DI RISCHIO I cambiamenti della pressione sanguigna che avvengono ogni minuto sono regolati dal riflessi barocettivi, mentre la cascata renina-angiotensina-aldosterone è importante per il controllo a più lungo termine di sali, acqua e pressione arteriosa. IPERTENSIONE ESSENZIALE E SECONDARIA Nel 90-95% dei casi nell ipertensione non sono presenti patologie alla base che possono causarla. Viene quindi definita ipertensione "essenziale". L'eziologia dell'ipertensione essenziale è attualmente sconosciuta. Sono coinvolti alcuni fattori genetici e l'ipertensione essenziale tende ad insorgere con una probabilità doppia nei soggetti con un genitore iperteso. Il rimanente 5-10% dei casi di ipertensione è secondario ad altre patologie. FATTORI DI RISCHIO I cambiamenti della pressione sanguigna che avvengono ogni minuto sono regolati dal riflessi barocettivi, mentre la cascata renina-angiotensina-aldosterone è importante per il controllo a più lungo termine di sali, acqua e pressione arteriosa. 9

10 FATTORI DI RISCHIO I cambiamenti della pressione sanguigna che avvengono ogni minuto sono regolati dal riflessi barocettivi, mentre la cascata renina-angiotensina-aldosterone è importante per il controllo a più lungo termine di sali, acqua e pressione arteriosa. DIAGNOSI DI DANNO D'ORGANO DOVUTO ALL'IPERTENSIONE. Per valutare alterazioni retiniche: esame del fondo oculare, per l ipertrofia ventricolare sinistra o malattia ischemica cardiaca asintomatica: ECG; Microalbuminuria nel paziente renale. Nei pazienti con insufficienza renale cronica, un adeguato controllo della pressione rallenta il progredire della malattia FATTORI DI RISCHIO I cambiamenti della pressione sanguigna che avvengono ogni minuto sono regolati dal riflessi barocettivi, mentre la cascata renina-angiotensina-aldosterone è importante per il controllo a più lungo termine di sali, acqua e pressione arteriosa. 10

11 FATTORI DI RISCHIO I cambiamenti della pressione sanguigna che avvengono ogni minuto sono regolati dal riflessi barocettivi, mentre la cascata renina-angiotensina-aldosterone è importante per il controllo a più lungo termine di sali, acqua e pressione arteriosa. Una minima riduzione della pressione sanguigna porta ad una sostanziale riduzione dei rischi correlati alle complicanze. FATTORI DI RISCHIO I cambiamenti della pressione sanguigna che avvengono ogni minuto sono regolati dal riflessi barocettivi, mentre la cascata renina-angiotensina-aldosterone è importante per il controllo a più lungo termine di sali, acqua e pressione arteriosa. Le complicanze cardiovascolari associate all'ipertensione più comuni ed importanti sono l ictus e l infarto del miocardio. Un aumento di 5 mmhg della usuale pressione sanguigna diastolica è associata ad un aumento di rischio di ictus del 35-40%. Vi è una associazione simile, ma meno forte per il rischio di malattia coronarica. Il rischio di insufficienza cardiaca è maggiore di sei volte nei soggetti ipertesi. Una meta-analisi di studi clinici ha indicato che una riduzione del 38% di ictus e una riduzione del 16% in eventi coronarici derivano della terapia farmacologica che riduce la pressione arteriosa di circa 10/6 mmhg (Collins et al 1990). Una riduzione di 5 mmhg della pressione sanguigna è associata ad una riduzione del 25% del rischio di insufficienza renale. 11

12 IPERTENSIONE IPERTENSIONE COME FATTORE DI RISCHIO 24 12

13 COMPLICAZIONI DELL IPERTENSIONE 25 FATTORI DI RISCHIO I cambiamenti della pressione sanguigna che avvengono ogni minuto sono regolati dal riflessi barocettivi, mentre la cascata renina-angiotensina-aldosterone è importante per il controllo a più lungo termine di sali, acqua e pressione arteriosa. Gli INTERVENTI NON FARMACOLOGICI sono importanti ed includono: la riduzione del peso corporeo, la riduzione di una eventuale eccessiva assunzione di sale ed alcool, l'aumento del consumo di frutta e verdura il regolare esercizio fisico. Devono essere ridotti altri fattori di rischio cardiovascolare come: il fumo, la dislipidemia il diabete 13

14 FATTORI DI RISCHIO I cambiamenti della pressione sanguigna che avvengono ogni minuto sono regolati dal riflessi barocettivi, mentre la cascata renina-angiotensina-aldosterone è importante per il controllo a più lungo termine di sali, acqua e pressione arteriosa. Una perdita di peso porta ad una riduzione della pressione di circa 2,5 / 1,5 mmhg per chilo FATTORI DI RISCHIO 14

15 CONSIDERAZIONI GENERALI SULLA FARMACOTERAPIA DELL IPERTENSIONE È importante usare un farmaco che non abbia effetti collaterali. In genere, se non controindicato, si inizia con un diuretico tiazidico, che potenzia i farmaci delle altre categorie; la scelta della terapia farmacologica sarà determinata dalle altre condizioni cliniche presenti. E necessaria una associazione farmacologica che permetta un adeguato controllo della pressione sanguigna. A meno che non sia necessario abbassare urgentemente la pressione arteriosa, per determinare la risposta alla terapia instaurata è necessario un intervallo di almeno 4 settimane. La risposta alla terapia farmacologica antipertensiva può essere influenzata dall età e dall etnia del paziente: negli anziani e nei neri è meglio impiegare i calcio-antagonisti e i diuretici tiazidici. I betabloccanti, soprattutto in associazione a un diuretico tiazidico, sono da evitare per il trattamento di routine dell ipertensione senza complicanze nei pazienti diabetici o a rischio elevato di sviluppare diabete. In maggioranza I Tiazidici inizialmente riducono la pressione del sangue riducendo il volume del sangue circolante, a lungo termine il volume del sangue torna a valori normali e la diminuzione della pressione è associata a una riduzione delle resistenze periferiche, suggerendo una loro azione vasodilatatoria diretta. I TIAZIDICI sono efficaci, di costo bassissimo e ben tollerati dalla maggior parte dei pazienti. La maggior parte della riduzione della pressione sanguigna si verifica con dosi molto basse di diuretici tiazidici. Aumentando la dose, aumenta notevolmente il rischio di disturbi metabolici senza provocare ulteriore riduzione della pressione arteriosa. Sono raccomandati da tutte le linee guida quando non ci sono compelling indications (indicazioni che obbligano l impiego), da soli o associati ad altri farmaci. 15

16 IL DIURETICO TIAZIDICO A BASSO DOSAGGIO IDROCLOROTIAZIDE 25 mg ESIDREX Negli adulti la dose media è mg.25 in 2 somministrazioni. CLORTALIDONE mg 25 IGROTON Negli adulti la dose media 12,5 o 25 mg in dose singola Terapia medica di Aminta Fieschi 31 Lo Studio ALLHAT ALLHAT--the "Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial"- un grande studio durato 8 anni su persone di >/= 55 anni con ipertensione di stadio 1 o 2 e almeno un altro fattore di rischio cardiovascolare Lo studio permette il confronto tra i capostipiti delle diverse categorie di antipertensivi: clortalidone (diuretici tiazidici), lisinopril (ACE-inibitori), calcio-antagonisti (amlodipina) e alfabloccanti (doxazosin). Lo studio di quest ultimo però è stato sospeso per il rischio raddoppiato di insufficienza cardiaca congestizia. Uno degli scopi dello studio era infatti di determinare se i nuovi agenti antipertensivi, come gli ACE-inibitori, calcio-antagonisti, alfa-bloccanti riducono l'incidenza di malattia coronarica (CHD) in ipertesi ad alto rischio rispetto ai diuretici

17 ALLHAT: I Principali Risultati Il gruppo clortalidone aveva un controllo leggermente migliore della pressione arteriosa, la pressione arteriosa sistolica era 1 mm più bassa rispetto al gruppo amlodipina e 2 mm più bassa rispetto al gruppo lisinopril. I partecipanti che assumevano amlodipina avevano un 38 per cento di aumento di rischio di insufficienza cardiaca rispetto a quelli che assumevano il clortalidone. Il gruppo lisinopril aveva un rischio significativamente più elevato di ictus (15 per cento), scompenso cardiaco (19%) e angina (11%) rispetto al gruppo che assumeva il clortalidone. L aumento del tasso di malattia cardiovascolare combinata è stato del 10 per cento. L'efficacia del clortalidone rispetto al Lisinopril era più notevole nei neri che nei non-neri. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES * National Institutes of Health * National Heart, Lung, and Blood Institute 33 I Beta-Bloccanti sono indicati da tutte le Linee Guida nel post-ima e nell angina In maggioranza e con gli ACE-Inibitori in caso di disfunzione ventricolare sinistra I BETA-BLOCCANTI riducono la gittata cardiaca in tempo breve e durante l'esercizio Beta-bloccanti selettivi: l'atenololo (Tenormin) è un farmaco beta bloccante con marcata selettività verso i recettori beta 1 cardiaci. Hanno effetto minore sui recettori β2, non sono però completamente cardiospecifici. I beta-bloccanti non selettivi, come il propranololo (Inderal), possono aumentare gli effetti collaterali come risultato dell'antagonismo dei beta2-adrenocettori quello che avviene nell asma e nella"claudicatio intermittens. Possibile bradicardia marcata e stanchezza 17

18 In maggioranza Calcioantagonisti del gruppo diidropiridinico come amlodipina (Norvasc) e nifedipina (Adalat) agiscono quasi esclusivamente sulle arterie periferiche determinando vasodilatazione Le diidropiridine ad azione prolungata evitano le ampie variazioni della concentrazione plasmatica associate agli effetti collaterali. Gli ACE-inibitori sono indicati da In maggioranza tutte le Linee Guida in Scompenso cardiaco Diabete (rallenta comparsa/progressione nefropatia) nel post-ima e nell angina con i beta-bloccanti in caso di disfunzione ventricolare sinistra Gli ACE-inibitori bloccano la conversione dell'angiotensina I ad angiotensina II. Poiché l'angiotensina II è un vasocostrittore e stimola il rilascio di aldosterone, l'antagonismo porta a vasodilatazione e ritenzione di potassio e inibizione della ritenzione di sale ed acqua. 18

19 prevalentemente I SARTANI sono previsti dalle Linee Guida nel diabete o in caso di intolleranza agli ACE-Inibitori nell Insuff.cardiaca (compelling indications) I SARTANI (antagonisti dell'angiotensina II) bloccano l'azione di angiotensina II sul recettore tipo AT21 non inibiscono la chininasi e risultano una scelta appropriata per i pazienti che non tollerano gli ACE-inibitori a causa della tosse. Gli ACE-inibitori e i sartani agiscono sul sistema renina-angiotensina 38 19

20 prevalentemente Gli ALFA-BLOCCANTI prevengono la vasocostrizione indotta dalla noradrenalina sulle pareti dei vasi ematici, quindi riducono la resistenza periferica totale e la pressione arteriosa. Tuttavia il doxazosin (Cardura) è più spesso associato a insufficienza cardiaca e stroke, rispetto ai diuretici tiazidici. I Tiazidici inizialmente riducono la pressione del sangue riducendo il volume del sangue circolante, a lungo termine per riduzione delle resistenze periferiche con dosi molto basse di diuretici tiazidici I BETA-BLOCCANTI riducono la gittata cardiaca in tempo breve e durante l'esercizio I beta-bloccanti non selettivi possono aumentare gli effetti collaterali come risultato dell'antagonismo dei beta2-adrenocettori, es. asma e "claudicatio intermittens. Possibile bradicardia marcata e stanchezza Calcioantagonisti del gruppo diidropiridinico agiscono quasi esclusivamente sulle arterie periferiche. Le diidropiridine ad azione prolungata evitano le ampie variazioni della concentrazione plasmatica associate agli effetti collaterali. Gli ACE-inibitori bloccano la conversione dell'angiotensina I ad angiotensina II, mentre gli antagonisti dell'angiotensina II bloccano l'azione di angiotensina II sul recettore tipo AT21. Poiché l'angiotensina II è un vasocostrittore e stimola il rilascio di aldosterone, l'antagonismo porta a vasodilatazione e ritenzione di potassio e inibizione della ritenzione di sale ed acqua. I SARTANI (antagonisti dell'angiotensina II) non inibiscono la chininasi e risultano una scelta FARMACI AD AZIONE CENTRALE appropriata per i pazienti che non tollerano gli ACE-inibitori a causa della tosse. Metildopa (Aldomet) ad azione centrale ALFA-BLOCCANTI prevengono la vasocostrizione indotta dalla noradrenalina sulle pareti dei vasi ematici, quindi riducono la resistenza periferica totale e la pressione arteriosa. tuttavia la doxazosina è più spesso associata a insufficienza cardiaca e stroke, rispetto ai diuretici tiazidici. inibisce I'impulso simpatico cerebrale portando ad una riduzione delle resistenze periferiche, è sicura in gravidanza, prevalentemente tuttavia ha come effetti collaterali stanchezza e depressione 20

21 I Tiazidici inizialmente riducono la pressione del sangue riducendo il volume del sangue circolante, a lungo termine per riduzione delle resistenze periferiche con dosi molto basse di diuretici tiazidici I BETA-BLOCCANTI riducono la gittata cardiaca in tempo breve e durante l'esercizio I beta-bloccanti non selettivi possono aumentare gli effetti collaterali come risultato dell'antagonismo dei beta2-adrenocettori, es. asma e "claudicatio intermittens. Possibile bradicardia marcata e stanchezza Calcioantagonisti del gruppo diidropiridinico agiscono quasi esclusivamente sulle arterie periferiche. Le diidropiridine ad azione prolungata evitano le ampie variazioni della concentrazione plasmatica associate agli effetti collaterali. Gli ACE-inibitori bloccano la conversione dell'angiotensina I ad angiotensina II, mentre gli antagonisti dell'angiotensina II bloccano l'azione di angiotensina II sul recettore tipo AT21. Poiché l'angiotensina II è un vasocostrittore e stimola il rilascio di aldosterone, l'antagonismo porta a vasodilatazione e ritenzione di potassio e inibizione della ritenzione di sale ed acqua. I SARTANI (antagonisti dell'angiotensina II) non inibiscono la chininasi e risultano una scelta appropriata per i pazienti che non tollerano gli ACE-inibitori a causa della tosse. ALFA-BLOCCANTI prevengono la vasocostrizione indotta dalla noradrenalina sulle pareti dei vasi ematici, quindi riducono la resistenza periferica totale e la pressione arteriosa. tuttavia la doxazosina è più spesso associata a insufficienza cardiaca e stroke, rispetto ai diuretici tiazidici. Metildopa (Aldomet) ad azione centrale inibisce I'impulso simpatico cerebrale portando ad una riduzione delle resistenze periferiche, sicura in gravidanza, tuttavia ha come effetti collaterali stanchezza e depressione prevalentemente SCELTA OBBLIGATA DA PATOLOGIE CONCOMITANTI: COMPELLING INDICATIONS Le principali Linee Guida concordano in caso di patologie concomitanti

22 SCELTA OBBLIGATA DA PATOLOGIE CONCOMITANTI: COMPELLING INDICATIONS 43 SCELTA OBBLIGATA DALLE ALTRE PATOLOGIE: COMPELLING INDICATIONS 44 22

23 SCELTA OBBLIGATA DALLE ALTRE PATOLOGIE: COMPELLING INDICATIONS 45 Invece le principali Linee Guida sono discordanti se non ci sono patologie concomitanti. DIURETICO TIAZIDICO 46 23

24 IN ASSENZA DI COMPELLING INDICATIONS Secondo alcune LG (JNCVII, BHS, NICE) alcuni farmaci presentano benefici aggiuntivi, secondo altre (ESH/ESC, CHEP) conta solo ottenere l abbassamento pressorio necessario DIURETICO TIAZIDICO 47 IN ASSENZA DI COMPELLING INDICATIONS Bibliografia Pacchetti informativi CEVEAS aprile e settembre

25 LINEE GUIDA SU IPERTENSIONE INDICAZIONE 1A SCELTA PIU' FONTI DA EVITARE CARDIOPATIA ISCHEMICA BETABLOCCANTE ACE- INIBITORE in caso di disfunzione ventricolare sinistra PRINCIPALI LG MONDIALI SCOMPENSO CARDIACO ACE-INIBITORE (se intolleranza: SARTANO) DIURETICO E/O BETABLOCC ANTE PRINCIPALI LG MONDIALI DIABETE (PREVENZ. NEFROPATIA) ACE-INIBITORE O SARTANO PRINCIPALI LG MONDIALI BETABLOCCANTE +TIAZIDICO GRAVIDANZA METILDOPA ANZIANI CALCIOANTAGONISTI E DIURETICI TIAZIDICI NERI CALCIOANTAGONISTI E DIURETICI TIAZIDICI 49 25