U. O. di Ematologia Ospedale S. Donato - Arezzo. Leucemie Acute. Alessandra Caremani

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1 U. O. di Ematologia Ospedale S. Donato - Arezzo Leucemie Acute Alessandra Caremani

2 Leucemie acute Definizione Le leucemie derivano da alterazioni molecolari presenti a livello di un precursore ematopoietico linfoide o mieloide

3 Leucemia Acuta Linfoide Leucemia Acuta Mieloide

4 Classificazione FAB LAM (Leucemia Acuta Mieloide) M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 LAM senza differenzazione LAM senza differenzazione LAM con differenzazione Leucemia Acuta Promielocitica (LAP) Leucemia Acuta Mielomonocitica Leucemia Acuta Monocitica Eritroleucemia Leucemia Acuta Megacariocitica LAL (Leucemia Acuta Linfoide) L1 L2 L3 LAL (+/- omogenea morfologicamente) LAL (+/+ omogenea morfologicamente) LAL Burkitt-like LAI (leucemie Acute Indifferenziate)

5 Classificazione WHO delle neoplasie dei precursori B e T Precursor B-cell ALL/lymphoblastic lymphoma Cytogenetic subgroups: t(9;22)(q34;q11.2) t(v;11q23); MLL rearranged t(1;19)(q23;p13); PBX1/E2A t(12;21)(p13;q22); TEL/AML1 Hypodiploid Hyperdiploid Precursor T-cell ALL/lymphoblastic lymphoma

6 Classificazione WHO delle LAM 1. LMA CON TRASLOCAZIONI GITOGENETICHE RICORRENTI - LMA con t(8;21)(q22;22), AML1(CBFα)/ETO - Leucemia Promielocitica Acuta [LMA con t(15;17)(q22;q11-12) e varianti PML/RARα] - LMA con ipereosinofilia midollare [inv(16)(p13;q22) o t(16;16)(p13;q11), CBFβ/MYH11X] - LMA con anomalie 11q23 2. LMA CON DISPLASIA MULTILINEARE - Secondaria a sindrome mielodisplastica o sindromi mielodisplastiche/malattie mieloproliferative - De novo 3. LMA E SINDROMI MIELODISPLASTICHE SECONDARIE A CHEMIOTERAPIA - Secondaria ad agenti alchilanti - Secondaria a epipodofillotossine - Alti tipi 4. LMA NON ALTRIMENTI CLASSIFICATA - LMA con differenziazione minima - LMA senza maturazione - LMA con maturazione - Leucemia mielomonocitica acuta - Leucemia monocitica acuta - Leucemia eritroide acuta - Leucemia megacariocitica acuta - Leucemia basofila acuta - Panmielosi acuta con mielofibrosi - Sarcoma mieloide (granulocitico)

7 Leucemie Acute Incidenza LAM: patologia tipica dell adulto (70% delle LA) più frequente nell anziano LAL: malattia non frequente (15% delle leucemie) 80 % delle leucemie infantili 1/4 dei tumori maligni infantili 47,8 casi/anno in Italia/milione di bambini 0-14 anni (Registro Tumori Infantili del Piemonte )

8 Leucemie Acute Fattori di rischio Malattie genetiche (Sindrome di Down ) Industria chimica (solventi, plastiche, polveri) Industria nucleare Fumo di tabacco Radiazioni ionizzanti Campi elettromagnetici Virus

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10 Casistica Ematologia Arezzo nuovi ricoveri per LA 8 M e 6 F 4 LAL età media 55a 10 LAM età media 67a 2 Ph + 1 sec Malattia Mieloproliferativa Cronica 11 pazienti trattati 27% vivi (3 pz) 1 LAP 1 sec Malattia Mieloproliferativa Cronica, 4 sec Mielodisplasia

11 Presentazione clinica

12 Leucemia Acuta Patogenesi dei sintomi Sostituzione delle normali serie con insufficienza midollare anemia neutropenia piastrinopenia Proliferazione degli elementi blastici Liberazione di sostanze attive da parte dei blasti febbre CID Infiltrazione dei parenchimi organomegalia deficit funzionale

13 Diagnosi

14 Percorso diagnostico Emocromo Morfologia delle cellule Esami citochimici Esami citofluorimetrici Indagini citogenetiche Indagini molecolari

15 Leukemic Stem Cell : concetto di Malattia Minima Residua La popolazione leucemica è eterogenea: solo una piccola percentuale di queste cellule ha capacità di autorinnovamento e mostra una multidrug resistance Queste caratteristiche spiegano l importanza di tecniche (come la PCR) volte alla individuazione di eventuali cellule leucemiche residue dopo l ottenimento di una risposta apparentemente completa

16 Leucemia Mieloide Acuta: storia di una scoperta LAM con NPM1 mutato (entità provvisoria WHO 2008)

17 Fattori prognostici

18 Fattori prognostici sfavorevoli nella LA dell adulto Pre-trattamento Età >60 anni Forme secondarie Iperleucocitosi Interessamento SNC LDH elevato (anziano) Morfologia (displasia, fibrosi) Citogenetica e Biologia Molecolare sfavorevole Post-terapia Resistenza alla terapia di induzione Malattia Minima Residua

19 LA dell anziano

20 Caratteristiche dell anziano (> 60 a) e del giovane adulto con LAM LAM anziano LAM giovane Incidenza Citogenetica favorevole t(8;21) inv 16 o t(16;16) t(15;17) Citogenetica sfavorevole 7 +8 Complex MDR1 espressione LAM secondarie Mortalità terapia-correlata Remissione completa Sopravvivenza a lungo termine % 1 3% 4% 8 9% 6 10% 18% 71% 24 56% 25 30% 38 62% 5 15% 1.8 9% 10% 6 12% 3% 4% 7% 35% 8% 5 10% 65 73% 30%

21 Terapia

22 La scelta terapeutica Punti fondamentali da considerare Il paziente: età, patologie concomitanti, disabilità, condizioni familiari, paziente fragile La malattia: caratteristiche biologiche L obiettivo: risposta, qualità di vita, aspettativa di vita Il consenso informato

23 Leucemie Acute: The Bad News Solo il 30% dei pazienti adulti guarisce Chemioterapia +/- Trapianto di Cellule Staminali rimangono la terapia cardine Protocolli standardizzati nelle LAM

24 Leucemie Acute: The Good News Abbiamo a disposizione nuove molecole ( farmaci intelligenti ) che rappresentano una speranza per il futuro Rapamicina Tipifarnib Bortezomib TERAPIE INNOVATIVE Clofarabina Azacitidina Dasatinib Gentuzumab Anti-FLT3

25 Trapianto Allogenico T. da fratello HLA identico: < 55 anni T. da donatore non correlato: < 50 anni T. a intensità ridotta: fino 65 anni o in presenza di severe comorbidità Utile negli adulti con LAL (eccetto L3), bambini con recidiva, LAM a prognosi sfavorevole Problematiche aperte: timing del trapianto, mortalità elevata, rischio di recidiva

26 Autotrapianto di Cellule Staminali Fino a 65 anni Gruppi selezionati di pazienti Importanza di una valutazione accurata della remissione completa (anche molecolare)

27 Terapia di supporto Trasfusioni di emoderivati Terapia antinfettiva CVC Terapia del dolore Sostegno psichico

28 Il paziente fuori terapia Una minoranza dei casi presenta rilevabili danni iatrogeni tardivi (specie in età pediatrica) Sequele neuropsichiche: deficit di organizzazione, memoria, attenzione, concentrazione, orientamento, coordinazione motoria, pianificazione e apprendimento Alterazioni della crescita e della pubertà: minore statura definitiva (riduzione Gh e pubertà precoce), obesità, ipotiroidismo, sterilità Alterazioni di altri organi: cuore (cardiomiopatia), occhio (cataratta), osso (osteonecrosi e osteoporosi) Secondo tumore: Tumori SNC, tumori della tiroide e paratiroide, Leucemie Acute non Linfoblastiche Teratogenesi Attualmente, in Italia, un giovane adulto su 1000 è un soggetto lungosopravvivente alla malattia neoplastica ed al suo trattamento E indispensabile un sistematico monitoraggio interdisciplinare per il raggiungimento di una guarigione globale, ovvero senza reliquati

29 Assistenza Domiciliare al malato leucemico

30 Grazie per l attenzione!