CRITICITA IN ONCOLOGIA Corso di Formazione per i Medici di Medicina Generale

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Olimpia Sole
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1 CRITICITA IN ONCOLOGIA Corso di Formazione per i Medici di Medicina Generale Reggio Emilia 15 aprile 2015 Dr. Fabrizio Artioli U.O. Medicina Oncologica Ospedali di Carpi e

2 La diagnosi Oggi il 50% dei tumori mammari vengono diagnosticati allo screening Il 90% dei tumori del collo dell utero vengono diagnosticati allo screening Stiamo assistendo ad una riduzione di incidenza dei tumori del colon-retto, ancora non quantizzabile, legata allo screening

diagnosticati allo screening Stiamo assistendo ad una riduzione di

4 Il resto Al momento non indicazione al PSA come screening negli uomini asintomatici (gli screening ci mostrano che il PSA biennale età fra 50 e 74 può portare ad una riduzione di mortalità cancro-specifica del 20% nello studio ERSPC, ma con una sovradiagnosi non accettabile, 37 interventi inutili per salvare una vita; studio USA PLCO a 13 aa nessun vantaggio fra i due gruppi). Negli USA il PSA >75 anni non viene più rimborsato Il vero problema è che non siamo in grado di distinguere

una sovradiagnosi non accettabile, 37 interventi inutili per salvare una vita; studio USA PLCO a 13 aa nessun vantaggio

5 Il resto: tumore del polmone: no screening

6 Il nodulo polmonare solitario Che fare? Inviare dallo specialista? Quale? Le prime tre cose da fare sono: - Anamnesi accurata (famigliare, lavorativa, abitudine tabagica) - Verificare in precedenti esami se era già presente o meno la lesione (Attenzione: non vale più il criterio di stabilità nell arco di due anni, specie se si tratta di noduli ground-glass) Il vero problema sono i noduli fra 6 e 8 mm di recente comparsa.

Verificare in precedenti esami se era già presente o meno la lesione (Attenzione: non vale più il

7 Linee Guida ASCO-ESMO-AIOM

17 .eppure tutti li chiediamo Perché?

20 Fino a quando:1) in basse al rischio; 2)non vi sono opinioni univoche, continuare almeno finché sono in terapia ormonale; 3) alcuni Centri le riaffidano dopo 7-10 aa allo screening;4) f.u. personalizzato per eredo-famigliari,;5) studi datati.

3) alcuni Centri le riaffidano dopo 7-10 aa allo

21 E il MMG: ritengo che possa integrarsi o sostituire lo specialista nel ca colon-retto; in corso studio italiano per ca mammario, per il quale occorre però una formazione

22 Tutti lo facciamo, anche se l evidenza è scarsa; ricordare che la sopravvivenza a 5 anni è ancora bassa (13%) e che al momento le nuove metodiche di imaging (CT-PET) non hanno impattato su OS, ma «solo» modificato l approccio terapeutico del 20-25%

23 Chi dice la diagnosi e la prognosi? Ma a volte c'è una rottura, una interruzione: "da quando ho fatto delle analisi per quel dolore alla schiena il medico mi sembra evasivo, mi dice che non ci sono particolari problemi ma giusto per scrupolo vanno fatti altri accertamenti. In effetti il dolore aumenta, non mi sento molto bene ma in famiglia mi dicono tutti che non è nulla, che sono stanco, stressato. Forse è vero, mi sto preoccupando inutilmente". In realtà questo paziente è l'unico a non sapere che ha un tumore ai polmoni con metastasi cerebrali, estremamente aggressivo ed infausto. Quando le sue condizioni si aggraveranno gli verrà detto che in effetti ha una pleurite o una polmonite ma che non si deve preoccupare anche se quella tosse persistente non accenna a diminuire, anche se a volte non si sente molto lucido, anche se avverte una stanchezza "mortale".

24 E così? Ma chi di noi vorrebbe sapere davvero le reali condizioni e la possibile prognosi?

26 insomma circa il 70-80% dei pazienti con malattia oncologica avanzata non sa perché sta facendo la terapia E i MMG lo sanno? E se lo sanno, cosa dicono al paziente e ai famigliari? Come gestiscono la «rabbia» del paziente e dei famigliari E la propria «impotenza» (a volte un vero e proprio «senso di sconfitta») Nelle maggior parte dei casi il medico non è formato o abituato a gestire situazioni emotivamente «difficili»; nella maggior parte dei casi la risposta è

27 Non vi sono ricette, ma qualche consiglio sì: La conoscenza: spaventa di più il non sapere che il sapere e spiegare è l arma migliore che abbiamo.

28 E quando siamo di fronte ad una zona grigia, in cui la EBM non ci aiuta? Donna di 45 anni con riscontro occasionale di tumore al seno dx di 23 x 20 cm (citologia C5), altre tre aree dubbie due delle quali risultano citologicamente C3. RM conferma il quadro, microistologico del nodulo (tre frustoli): carcinoma duttale infiltrante ER90%, Rpg 80%; Ki67 30%; HER-2/neu 3+ («triplo positivo») Decide di fare mastectomia dx + SNB + protesi. Tutta l area esaminata dimostra essere un carcinoma in situ multifocale vi è solo 1 mm di CDI infitrante, N0

29 .quando la EBM non ci aiuta Che fare? Dove era andato a finire il tumore? Era stato asportato con le microbiopsie, per cui per sapere esattamente le dimensioni, non restava che andare a misurarlo sul quelle; risultato: 3,2 mm (da Sommare al precedente 1 mm? No, perché non sappiamo dove sono state fatte le biopsie. Quindi? CDI pt1a pn0 M0; G3; triplo positivo Fare o non fare la CT 3 mesi + Herceptin 1 a.?

30 Per 3,2 mm????????? Cosa dicono le Linee Guida: NCCN: < 5 mm no CT + Herceptin Consensus Conference St. Gallen: < 5 mm no CT + Her. AIOM: discutere con la pz vantaggi e benfici, nessun studio specifico disponibile. Eppure la sig.ra ha da 5 a 13% di probabilità di recidivare, quale vantaggio CT+Herc. 3% + ormonoterapia 5%. Rimarrebbe un rischio del 5%; ma di mezzo c è il mare di incertezza su un anno di

31 Bel dilemma per la sig.ra, che inizia a non dormire.. Due pareri di due grandi esperti completamente divergenti: 1) No CT + Herc.; 2) Sì CT+Herc. L incontro con la sig.r a avviene in tre volte. 1 ) spiegazione scientifica di quanto ha avuto, «il bicchiere è 2/3 pieno» visto le piccole dimensioni, però il dubbio rimane come un tarlo 2 ) «io non me la farei, ma io sono io, sono un fatalista, se lei, che si conosce meglio di tutti è una che vivrebbe di rimorsi di non avere fatto tutto il possibile se recidiva, la faccia..»

32 Ma continuiamo a parlare di tumore alla mammella. E un fatto che noi facciamo ormai molte sovradiagnosi (cioè si pone il sospetto per approfondire con altre indagini alterazioni che non sono tumori), gli americani hanno calcolato il costo economico di questo fenomeno: 4 miliardi $). Altro grosso problema sono i sovratrattamenti, tumori che per tipo istologico, aggressività o grado di infiltrazione non necessitano di ulteriori trattamenti oltre quello chirurgico o DCIS e LCIS, che non si trasformerebbero mai in tumore.

40 Nella pratica clinica. E molto più difficile spiegare ad una donna il carcinoma in situ, che quello infiltrante Spiegare che nel ca in situ è bene essere più radicali dal punto di vista chirurgico, che nell infiltrante. Che il ca in situ non richiede controlli se non mammografia ed ecografia annuali (o screening?), ma il 5% possono dare metastasi. Che la chirurgia dell LCIS, se si volesse asportarlo completamente dovrebbe addirittura essere la mastectomia bilaterale.

44 Quali vantaggi, quali problemi? Quando facciamo un trattamento adiuvante lo facciamo alla cieca, ipotizzando su base statistica che delle cellule tumorali siano andate in circolo, cellule (staminali del cancro?) in grado nel tempo di sviluppare metastasi: da 1 a 20 anni di intervallo a seconda del tipo di tumore: precoci per i triplo negativi tardive per i Luminal A. Nell adiuvante il problema sarebbe capire chi non dobbiamo trattare, perché già guarite!!! Valore predittivo. Il vantaggio può andare dall 1% (CT in post-

45 ancora sull adiuvante (colon) Uomo di 65 anni (padre deceduto per k retto a 54 aa) si presenta in Ospedale occluso, esegue TAC add+pelvi e colonscopia: neoformazione del cieco. Viene sottoposto ad intervento di «emicolectomia dx»: ADK del colon, infiltrante a tutto spessore la parete (pt3) N 0/16 M0; G3, non invasione vascolare, MSI stabile. Stadio II. Viene proposta CT adiuvante con schema FOLFOX (Fluorouracile + Ac Folinico + Oxaliplatino) per 12 cicli con un vantaggio riportato del 50% (RR!!); non deficit DPD.

46 OS con solo chirurgia secondo lo stadio

47 Adiuvante colon

48 come guardare i dati in un altro modo correto?

49 Adiuvante del colon stadio II Lo studio MOSAIC ci dice che ina analisi di sottogruppo, non pianificata, vi è un vantaggio in DFS, vantaggio che si perde in OS ad una successiva analisi. Lo studio inglese QUASAR ci dice che il vantaggio in OS esiste, ma è modesto, 4-5% con FUFA, cioè senza Oxaliplatino. FUFA è uguale a Capecitabina per os in un secondo studio (8 cicli). Pz confuso chiede II parere, dove viene spiegato esattamente quali vantaggi e quali rischi;

50 Qual è il vostro commento? Il pz è passato da una chemioterapia di sei mesi che comportava effetti collaterali, posizionamento di c.v.c., ogni ciclo durava 3 giorni ripetuti ogni 15, a Capecitabina cp 6 cp die per 14 gg ogni 21 per 8 cicli ad una Aspirinetta 100 mg per 5 anni. «Grande è la confusione sotto il cielo, perciò la situazione è favorevole» Mao-tze-tung

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