Le cure primarie e l integrazione nella ROL

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1 Le cure primarie e l integrazione nella ROL Milano 10 Ottobre 2006 Ovidio Brignoli MMG

2 Nella popolazione di un Medico di medicina generale con assistiti vengono diagnosticati ogni anno in media da quattro a sei nuovi casi di cancro. Ogni MMG ha circa 30/40 pazienti malati di cancro tra i suoi assistiti i problemi clinici che insorgono in persone malate di cancro sono al terzo posto tra i motivi di ricovero del medico di famiglia SDS WS DIPO 0701/i 2

3 Ammalarsi di cancro rappresenta l inizio di un viaggio: un viaggio attraverso la malattia e attraverso i servizi sanitari. Se il viaggio nella malattia è di per sé una esperienza ad elevato impatto psico-sociale, per lo stravolgimento che può provocare nella vita di una persona, anche il viaggio nei servizi sanitari può di per sé causare ulteriori sofferenze qualora non si realizzino esperienze di forte integrazione tra i diversi servizi che nel complesso erogano l assistenza alle persone. SDS WS DIPO 0701/i 3

4 In questa realtà assistenziale, nelle malattie croniche e degenerative, in particolare nel cancro dato l alto impatto emotivo di tale malattia nell immaginario collettivo, il ruolo della medicina di famiglia si rivela essenziale nell unire in un unico filo le diverse tappe della malattia e dell assistenza, un filo in cui si uniscono strettamente le risposte più tipicamente sanitarie con quelle relazionali e psico-sociali. SDS WS DIPO 0701/i 4

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6 Questa attività di continuità nell assistenza si esprime in atti concreti nelle diverse fasi in cui, schematicamente, viene suddivisa la storia clinica e di assistenza di una persona: SDS WS DIPO 0701/i 6

7 Ruolo del MMG Nella prevenzione primaria, integrando con interventi di counselling individuali (aiutare ad aiutarsi) i messaggi delle campagne di popolazione verso i fattori di rischio evitabili (fumo, alcol, raggi UV). Nella prevenzione secondaria, contribuendo a definire la popolazione a rischio secondo criteri predefiniti, personalizzando l informazione su vantaggi e svantaggi dei programmi di screening, intervenendo a sostegno delle persone con test dubbi e positivi, così come descritto nei paragrafi successivi. SDS WS DIPO 0701/i 7

8 Ruolo del MMG Nella fase diagnostica, ove la diagnosi tempestiva in popolazioni a basso rischio di malattie gravi rappresenta uno dei risultati di maggior rilievo del metodo clinico della medicina di famiglia, ove la conoscenza della storia clinica, l anamnesi e la visita sono strumenti essenziali nel decidere se avviare o meno procedure diagnostiche, trovando il giusto equilibrio nel tutelare i sani da procedure talora invasive, e nell evitare ritardi diagnostici nei portatori di malattia. SDS WS DIPO 0701/i 8

9 Ruolo del MMG Nell assistenza extraospedaliera ai malati in terapia, ove accanto al monitoraggio della malattia e dei possibili effetti collaterali delle cure, è necessario valutare come il paziente, e la sua famiglia, stiano affrontando una situazione di particolare difficoltà, quali sono le capacità di reazione, la rilevazione di disturbi psichici (ansia, depressione) o di vere e proprie malattie mentali, i bisogni di supporti psicosociali, le risposte possibili nel contesto assistenziale in cui si opera. SDS WS DIPO 0701/i 9

10 Ruolo del MMG Nella sorveglianza (follow up) dopo la terapia, ove è necessario valutare periodicamente la possibile comparsa di recidive, di effetti collaterali tardivi, ma anche e soprattutto valutare il recupero psicologico, la ripresa delle normali attività lavorative, sociali, di relazione, identificando eventuali bisogni e suggerendo gli interventi più appropriati per ogni persona SDS WS DIPO 0701/i 10

11 Ruolo del MMG Le cure di fine vita che, nel loro complesso, rappresentano bisogni che richiedono risposte che vanno oltre la medicina, che necessitano di elementi di sociologia, di antropologia, di comunicazione e spiritualità, aspetti da sempre presenti nel patrimonio originale della medicina di famiglia, che vanno recuperati e aggiornati. SDS WS DIPO 0701/i 11

12 Ruolo del MMG Infine l attenzione della popolazione al problema cancro induce un numero sempre crescente di contatti con il Medico di famiglia per richieste di informazioni, chiarimenti e procedure diagnostiche a scopo preventivo. SDS WS DIPO 0701/i 12

13 K Obiettivo: Qualità della Vita SIMULTANEOUS CARE Obiettivo: Sopravvivenza SDS WS DIPO 0701/i 13 tempo

14 Obiettivo Obiettivo di di sistema sistema QUALITA QUALITA PERFORMANCE PERFORMANCE SCADENTE SCADENTE Individuale Individuale Organizzativa Organizzativa PROCESSO PROCESSO di di TRASFORMAZIONE TRASFORMAZIONE PERFORMANCE PERFORMANCE di di QUALITA QUALITA Individuale Individuale Organizzativa Organizzativa Qualità Qualità Inadeguata Inadeguata Numero Numero Inadeguato Inadeguato Danno Danno Arrecato Arrecato EFFICACIA EFFICACIA EFFICIENZA EFFICIENZA SICUREZZA SICUREZZA Buona Buona Qualità Qualità Numero adeguato Numero adeguato alle risorse alle risorse Nessun danno Nessun danno Arrecato Arrecato Costo Costo Elevato Elevato SDS WS DIPO 0701/i 14 ECONOMICITA ECONOMICITA Costo Costo Congruo Congruo

15 Cancro ( massimo 12 punti) Indicatori Punti Percentuali di pagamento Registrazioni CANCRO 1 Registro del cancro 6 Gestione Percentuale di pazienti CANCRO 2 pazienti con il cancro rivisitati (nell anno) SDS WS DIPO 0701/i %

16 SC 22 punti Sc 1 11 punti SC 2 3 punti SC 3 Punti 2 SC 4 2 punti CS 5 2 punti SC 6 2 punti SCREENING DELLA CA CERVICE UTERINA La percentuale di pazienti anni che hanno la registrazione del pap test negli ultimi tre anni Lo studio ha un sistema che assicura che i pazienti con pap test anormale siano messi in follow up Lo studio ha un sistema di identificazione dei pazienti che non hanno fatto il fatto il pap test Offrire alle donne che rifiutano di fare il pap test una opportunità per cambiare decisione nei prossimi 5 anni Lo studio ha un sistema per informare tutte le donne sui risultati del pap test Lo studio ha un sistema di audit sui pap test SDS WS DIPO 0701/i 16

17 PCR 20 Punti PCR 1 Punti 10 PCR 2 PCR 3 PCR 4 PREVENZIONE CA COLON-RETTO Percentuale di pazienti anni che hanno la registrazione del sangue occulto nelle feci secondo Linee guida Lo studio ha un sistema che assicura le indagini diagnostiche di 2 livello nei soggetti con occult test positivo Lo studio ha un sistema di identificazione dei soggetti che non si sono sottoposti al test del sangue occulto Lo studio fornisce informazioni rispetto alle modalità di esecuzione degli accertamenti SDS WS DIPO 0701/i 17

18 PM 25 Punti PREVENZIONE CA MAMMELLA PM 1 Percentuale di pazienti anni che hanno fatto la mammografia secondo linee guida PM 2 Lo studio ha un sistema di identificazione delle pazienti che non hanno fatto la mammografia PM 3 PM 4 Lo studio ha un sistema di identificazione dei soggetti che non si sono sottoposti alla mammografia Lo studio fornisce informazioni rispetto alle modalità di esecuzione degli accertamenti SDS WS DIPO 0701/i 18

19 Opportunità offerte dalla MG e dalle cure primarie Rete informatica Capacità di lavorare in integrazione Disponibilità a scambiare dati ed informazioni Diffusione capillare sul territorio Continuità assistenziale SDS WS DIPO 0701/i 19

20 Criticità attuali nella gestione del malato oncologico esclusione dagli screening Mancata valorizzazione degli interventi preventivi Assenza di PDT omogenei per la gestione del malato di cancro Assenza di indicatori e standard nella cura domiciliare dei malati di cancro Follow up eterogenei Carenza di personale e di progetti integrati di cure domiciliari Assenza di valutazione nelle cure domiciliari Inadeguate risorse economiche SDS WS DIPO 0701/i 20

21 Conclusioni 1: si alla ROL Chirurgo Oncologo Terapista del Dolore Palliativista Medico di Medicina Generale tempo SDS WS DIPO 0701/i 21

22 CONCLUSIONI 2: si alla ROL se. Obiettivo: Assistenza centrata sulla Persona Robusto processo di valutazione Partnership tra i diversi attori Accesso tempestivo ai servizi specialistici Department of Health. NSF for older people. Intermediate Care: Moving Forward 2002 SDS WS DIPO 0701/i 22

23 Conclusioni 3 : si alla ROL se Vi sono risorse adeguate ai nuovi compiti della MG Se la nuova organizzazione delle cure intermedie viene condivisa con gli attori SDS WS DIPO 0701/i 23