Chirurgia in gravidanza

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1 Chirurgia in gravidanza Bologna novembre 2014 Cancro in gravidanza: poena magna not anymore Nicola Rizzo

2 Cancro in gravidanza Incidenza :2000 parti (Turbull) :1000 parti (Smith) Cause Aumento in assoluto del cancro Innalzamento della età anagrafica media delle gravide

3 Incidenza PENTHEROUDAKIS Eur J Cancer 2006,42:126

4 Cancro in gravidanza: uno scenario unico Diagnosi spesso confusa\ostacolata Mancanza di dati provenienti da trials prospettici Dx e Tx risultato di un bilanciamento costo\benifici (conflitto di interesse madre\feto) Under-treatment a causa della gravidanza

5 Cancro in gravidanza: un approccio multidisciplinare Ginecologo oncologo Ginecologo ostetrico Oncologo medico Neonatologo Psico-oncologo

6 Cancro in gravidanza: un approccio multidisciplinare Ginecologo oncologo Ginecologo ostetrico Oncologo medico Neonatologo Psico-oncologo

7 Cancro in gravidanza Dx di base Esame clinico Pap test Diagnosi Approfondimenti Ecografia RMN Markers tumorali Aspirazioni e biopsie Rx

8 Fetal radiation dose exposure SALANI Am J Obstet Gynecol 2014, July 7-14 < 5 rads : no effetti avversi >10-20 rads: rischio di malformazioni e ritardo mentale

9 Management Obiettivi Salute della madre (fertilità futura) Salute del feto Possibili decisioni rispetto alla gravidanza IVG Prematurità iatrogena (Dilazione della terapia) Criteri Desideri della donna Tipo e stadio del tumore Età gestazionale Effetti delle opzioni terapeutiche

10 IVG INDICAZIONI Prognosi infausta (tumore aggressivo o in stadio avanzato) Necessità urgente di terapia citotossica nel 1^ trimestre Rifiuto del rischio fetale da parte della donna NB: La maggior parte delle casistiche non ha dimostrato una associazione tra IVG e miglioramento della prognosi materna

11 Management Opzioni terapeutiche Chirurgia Chemioterapia Radioterapia

12 Chirurgia Rischi Innesco di dinamica uterina Periodo di elezione Secondo trimestre Preferire l approccio laparoscopico (se possibile e appropriato)

13 Chemioterapia Non esistono trials randomizzati Dati provenienti da piccole serie e case report La teratogenicità è dimostrata (danno DNA) (FDA classe D)

14 Farmaci e gravidanza Classificazione FDA A. Nessun rischio da studi controllati sulla gravida B. Rischio remoto: nessuna evidenza di incremento di rischio da studi sulla gravida con studi sull animale positivi; o da studi sull animale in assenza di studi sulla donna C. Rischio possibile: no adeguati studi controllati sull uomo e sull animale; il potenziale beneficio può superare il potenziale rischio D. Rischio dimostrato: permesso l uso dopo valutazione rischio\ beneficio X. Controindicazione all uso; rischio dimostrato da studi controllati e da esperienze sull uomo; oppure rischio superiore al beneficio

15 Chemioterapia Non esistono trials randomizzati Dati provenienti da piccole serie e case report La teratogenicità è dimostrata (danno DNA) (FDA classe D) Il possibile danno e quindi il profilo di sicurezza dipende da molte variabili

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17 Chemioterapia:Rischi fetali SELIG Clin Mol Teratol 2012,94:625 Epoca Esiti 1^ trim: 16-25% Malformazioni maggiori Aborto 2^ trim: 8% 3^ trim: 6% Soppressione emopoiesi IUGR Prematurità Natimortalità (rara)

18 Long term cognitive and cardiac outcomes after prenatal exposure to chemioterapy Amant Lancet Oncol 2012,13: cicli di chemioterapia in 68 pazienti Età gest. media al parto: 35 sett (28+41) 70 bambini con follow-up fino a 18 anni (media 22 mesi)

19 Long term cognitive and cardiac outcomes after prenatal exposure to chemioterapy- Amant Lancet Oncol 2012,13:256

20 Long term cognitive and cardiac outcomes after prenatal exposure to chemioterapy Amant Lancet Oncol 2012,13: cicli di chemioterapia in 68 pazienti Età gest. Media al parto: 35 sett (28+41) 70 bambini con follow-up fino a 18 anni (media 22 mesi) La esposizione alla chemioterapia non si associa ad un aumento della morbilità del SNC, cardiaca e uditiva, né ad una alterazione della salute e della crescita della prole

21 Radioterapia Rischio dimostrato Riportati casi di trattamento con successo Raccomandato posporre il suo utilizzo a dopo il parto

22 Monitoraggio della gravidanza Accurata datazione Valutazione dell anatomia fetale prima (e dopo) della eventuale chemioterapia Monitoraggio della crescita e del benessere fetale Valutare eventuali nessi tra chemioterapia e sviluppo di patologia materna Timing e modalità del parto Esame istologico della placenta (metastasi)

23 Monitoraggio della gravidanza Accurata datazione Valutazione dell anatomia fetale prima (e dopo) della eventuale chemioterapia Monitoraggio della crescita e del benessere fetale Valutare eventuali nessi tra chemioterapia e sviluppo di patologia materna Timing e modalità del parto Esame istologico della placenta (metastasi)

24 Timing del parto Discussione del team multidisciplinare

25 Cancer during pregnancy: an analysis of 215 patients emphasizing the obstetrical and the neonatal outcomes Van Calsteren J Clinical Oncology 2010,28:683 Induzione\tc elettivo: 71.7% per cancro: 88%; indicazioni ostetriche: 12% Età gestazionale al parto: 36,3+\-2,9 Prematurità iatrogena: 54.2% Ammissione TIN: 51% (85% per prematurità)

26 Il QI cresce di una media di 11.6 punti per ogni mese aggiuntivo di gestazione (p<.0001)

27 Variabile Morte infantile (2,269,071 vs 25,554,246) Paralisi cerebrale (40,416 vs 981,154) Ritardo mentale (40,203 vs 977,505) Neonati Late preterm (AR%) Neonati a termine (AR%) RR (95% CI) settimane 0.83% 0.27% 3,7 ( ) 0.43% 0.14% 3,1 ( ) 0.81% 0.49% 1,5 ( )

28 Prevenire la prematurità iatrogena Van Calsteren J Clinical Oncology 2010,28:683 Prevenire la prematurità iatrogena (<37sett) Rimandare deliberatamente l inizio della chemioterapia fino al raggiungimento della maturità fetale nei cancri in stadio precoce Continuare la terapia già iniziata fino al raggiungimento della maturità fetale

29 Timing del parto Discussione del team multidisciplinare Prevenire la prematurità iatrogena Se è necessaria: cortisone e (?) L\S Dilazionare il parto a 3 settimane dall ultimo ciclo di terapia (ragioni materne e fetali)

30 Modalità del parto Taglio cesareo solo per indicazioni ostetriche Eccezioni: ca cervice invasivo, ca vulvare

31 Cancer in pregnancy: a survey of current clinical practice Han Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013,167:18 Team multidisciplinare: 94% Dx di cancro nel 1^-inizio 2^ trimestre IVG come prima scelta: 44% Dx di cancro nel 2^avanzato-3^ trimestre Prematurità iatrogena e inizio terapia dopo il parto: 58% Età gestazionale al parto ritenuta sicura: 34sett Trattamento in gravidanza e parto a termine: 41% No chemio, né radioterapia: 38%

32 La gravidanza dopo il cancro Una eventuale gravidanza dopo un cancro della mammella non sembra influenzare né l outcome della gravidanza, né il rischio di ricorrenza del cancro (Kroman Acta Oncol 2008) L intervallo ottimale è di due anni dal completamento della chemioterapia (e comunque non meno di 6 mesi) (Ives BMJ 2007) Nelle gravidanze insorte dopo una irradiazione della pelvi, aumenta significativamente il rischio di nati-neonatimortalità (Signorello Lancet 2010) Non aumenta il rischio di anomalie congenite e di cancro nella prole (Winther Am J Human Genet 2004; Boice Health Phys 2003)

33 Conclusioni Il cancro in gravidanza è un fenomeno in crescita di cui prendere coscienza Occorre conoscere i tipi di tumore che più frequentemente si riscontrano E importante agire in team multidisciplinare I protocolli di trattamento non dovrebbero differenziarsi da quelli usati al di fuori della gravidanza L obiettivo è di ottenere lo stesso livello di prognosi previsto al di fuori della gravidanza Occorre correggere taluni modelli di comportamento: IVG ingiustificate, prematurità iatrogena

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