Quante probabilità ho di avere un evento cardiovascolare durante la mia vita? Lifetime Risks of Cardiovascular Disease N Engl J Med 2012

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1 Mirare all eccellenza nella pratica clinica attraverso i grandi trial (II) Quante probabilità ho di avere un evento cardiovascolare durante la mia vita? Lifetime Risks of Cardiovascular Disease N Engl J Med 2012 Enzo Manzato Padova

2 RISCHIO CARDIOVASCOLARE evoluzione di un concetto Fattore di rischio Rischio cardiovascolare - rischio relativo - rischio assoluto 2000 Rischio cardiovascolare globale Algoritmo di Reynolds Rischio cardiometabolico Rischio cardiovascolare residuo Rischio cardiovascolare «lifetime»

3 EPIDEMIOLOGIA CARDIOVASCOLARE: studi prototipali 1947 Minnesota Business and Professional Men Study (Keys et al) 1948 Framingham Heart Study (Dawber et al) 1957 Seven Countries Study of Cardiovascular Diseases (Keys et al) (USA, Finlandia, Olanda, Italia, ex-yugoslavia, Grecia, Giappone)

4 Il Rischio CV Globale Ipertensione PAS 165 mm Hg X1.9 X2.6 X4.5 X3.5 X2.3 Intolleranza al Glucosio X1.8 Dislipidemia CT 5.4 mmol/l (210 mg/dl) X1.3 Ipertensione PAS 195 mm Hg X3.0 X5.3 X8.7 X5.2 X2.9 Fumo X1.7 Dislipidemia CT 6.1 mmol/l (235 mg/dl) X1.7 Il rischio indicato è stato confrontato al rischio di un uomo di 40 anni non fumatore con CT 185 mg/dl, PAS 120 mm Hg e nessuna intolleranza al glucosio, ECG-LVH negativo, la cui probabilità di sviluppare una CVD è di 15/1000 (1.5%) in 8 anni WB. In: Genest J, et al, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment., NY, McGraw Hill;1977:

5 Rischio attribuibile di popolazione (PAR) per IMA nello studio InterHeart Uomini Donne PAR (%) * IPERTENSION ITN Diabete DIABETE Obesità OBESITÁ FATTORI Psicosociali DI rischio RISCHIO APO Lipidi B/APO AI 9 9 fattori FATTORI di E ADDOMINALE add. PSICOSOCIAL I * Proporzione di IMA nella popolazione totale attribuibile a specifici fattori di rischio Yusuf et al, Lancet 2004; 364:937

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7 Rischio cardiometabolico Il rischio cardiometabolico è il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari e diabete risultante dalla presenza della sindrome metabolica e dai singoli fattori di rischio tradizionali (fumo, ipertensione, etc) e non tradizionali (obesità, iperinsulinemia, stato protrombotico, stato infiammatorio cronico, etc) che con essa correlano.

8 Rischio cardiovascolare «lifetime» - rischio residuo per la durata della vita, di cardiopatia coronarica o di malattie cardiovascolari in generale - incidenza cumulativa di eventi cardiovascolari aggiustata per i rischi in competizione

9 Lifetime risk (LTR) Il lifetime risk fornisce una stima del rischio assoluto, può quindi essere meglio compreso sia dal medico che dal paziente e indurre, in generale, ad uno stile di vita più salutare Inoltre può rappresentare un approccio utile al miglioramento della salute pubblica L esempio migliore è quello del cancro del seno: - 1 donna su 8 all età di 40 anni (U.S.A.) - marcato incremento dello screening

10 Lifetime risk L effetto dei fattori di rischio a lungo termine lifetime risk può non essere prevedibile dal momento che alcuni fattori di rischio cardiovascolare possono aumentare il rischio di morte per causa non cardiovascolare (rischio competitivo) Il fumo si associa ad un aumentato rischio di CVD e quindi di ridotta sopravvivenza (5 anni nell uomo e nella donna), tuttavia nel contesto di rischio di morte competitivo a lungo termine, la potenza della mortalità per cause non cardiovascolari associata al fumo (BPCO, cancro del polmone) ha come effetto di ridurre il lifetime risk di CVD nei fumatori

11 Rischio cardiovascolare «lifetime»: studi principali! Lloyd-Jones et al - Lancet 1999! Lloyd-Jones et al - Circulation 2006! Berry et al - NEJM 2011! Ockene et al - Circulation 2011! Allen et al - Circulation 2012! Wilkins et al - JAMA 2012! Berry et al - NEJM 2012! Wang Z., Hoy W.E. - BMJ Open 2013

12 partecipanti al Framingham Heart Study senza evidenza di CVD all età di 50 anni; uomini e donne ( persone/anno) stima di lifetime risk fino a 95 anni rischio competitore morte non cardiovascolare eventi CVD morti non CVD D M Lloyd-Jones et al. Circulation 2006

13 D M Lloyd-Jones et al. Circulation 2006

14 D M Lloyd-Jones et al. Circulation 2006

15 D M Lloyd-Jones et al. Circulation 2006

16 D M Lloyd-Jones et al. Circulation 2006

17 D M Lloyd-Jones et al. Circulation 2006

18 D M Lloyd-Jones et al. Circulation 2006

19 D M Lloyd-Jones et al. Circulation 2006

20 Prediction of lifetime risk for cardiovascular disease by risk factor burden at 50 years of age (D.M. Lloyd-Jones, Circulation 2006) Conclusione - L assenza di F.R. a 50 anni di età si associa a un lifetime risk di CVD molto basso e a una maggiore sopravvivenza - Necessità di prevenire l insorgenza dei F.R.: prevenzione primordiale - Nei soggetti che all età di 50 anni sono a rischio intermedio o elevato, caratterizzati da mortalità elevata e ridotta sopravvivenza è essenziale comunicare il rischio e intensificare la terapia: prevenzione primaria

21 Lifetime risks of cardiovascular disease (J.D. Berry, NEJM, 2012) meta-analisi di 18 coorti per un totale di uomini e donne di razza bianca e nera stima di lifetime risk di CVD nelle diverse età F.R.: PA CT fumo diabete F.R. misurati a e 75 anni stratificazione in cinque categorie evento competitivo: morte non cardiovascolare

22 Lifetime risks of cardiovascular disease The risk-factor profile was considered to be optimal when a participant had a total cholesterol level of less than 180 mg/dl and untreated blood pressure of less than 120 mm Hg systolic and less than 80 mm Hg diastolic, was a nonsmoker, and did not have diabetes. J D Berry et al. NEJM 2012

23 Lifetime risks of cardiovascular disease WHITE AND BLACK MEN J D Berry et al. NEJM 2012

24 Lifetime risks of cardiovascular disease WHITE AND BLACK WOMEN J D Berry et al. NEJM 2012

25 Lifetime risks of cardiovascular disease (J.D. Berry, NEJM, 2012) Implicazioni in tema di prevenzione e di programmazione sanitaria - l effetto di fattori di rischio non trattati è stato abbastanza costante per decadi, perciò la stima di lifetime risk fatta sulla base dei livelli di fattori di rischio attuali o proiettati può permettere una stima del carico futuro di CVD nella popolazione generale - gli sforzi volti a ridurre il carico di CVD richiedono la prevenzione dello sviluppo dei fattori di rischio (prevenzione primordiale) accanto al trattamento dei fattori di rischio presenti (prevenzione primaria)

26 Lifetime risks of cardiovascular disease (J.D. Berry, NEJM, 2012) La riduzione dei tassi di eventi CVD nella popolazione generale riflette variazioni della prevalenza dei fattori di rischio piuttosto che effetti del loro trattamento Esempio: negli U.S.A. nel periodo il declino della mortalità per CHD è stato del 44.3% ed è principalmente attribuibile ai cambiamenti dei livelli di colesterolo (-24,2%) e di pressione arteriosa sistolica (-20,2%) nella popolazione, mentre l effetto del trattamento di questi due fattori di rischio è stato assai modesto: statine -4,9%, antiipertensivi -7,0%

27 Lifetime risks of cardiovascular disease (J.D. Berry, NEJM, 2012) Differenze nel carico di fattori di rischio si traducono in marcate differenze di lifetime risk di CVD e queste differenze sono uguali nelle diverse razze e nelle coorti diverse per data di nascita

28 Lifetime risks of cardiovascular disease Comparison of cumulative incidence of CVD death adjusted for competing risk (Lifetime Risk estimate) with cumulative incidence of CVD death unadjusted for competing risk (Kaplan-Meier estimate) in men/women with 2 risk factors men women J D Berry et al. NEJM 2012

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30 Relationship of Parental History of Myocardial Infarction and Risk of Myocardial Infarction JACC 57, 619, 2011

31 JT Wilkins et al. JAMA 2012

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