Alterazione delle transaminasi: flow chart per inquadrare il problema. Tiziana Quirino

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Giordano Forte
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1 Alterazione delle transaminasi: flow chart per inquadrare il problema Tiziana Quirino

2 Paziente con ALT ripetutamente anormali 30 IU/l nel maschio e > 19 IU/l nella femmina 1-4% dei soggetti asintomatici che si sottopongono ad esami di laboratorio di routine Anamnesi (alcool, farmaci, storia di malattia epatica) Comorbidità (diabete tipo II, iperlipidemia, obesità) EO (BMI, segni malattia epatica cronica) AST, bilirubina, GT, Fosfatasi alcalina glucosio, colesterolo CPK, LDH protidogramma, emocromo (piastrine) anti-hcv, HBsAg, anti-hbc Attenzione a farmaci epatotossici, evitare fitofarmaci, stop alcool Eventuale riduzione BMI pz asintomatico (vedi scheda 1) pz con sintomi e/o segni di epatopatia (vedi scheda 2) Sierologia positiva (vedi scheda 3)

3 Paziente con ALT ripetutamente anormali 30 IU/l nel maschio e > 19 IU/l nella femmina 1-4% dei soggetti asintomatici che si sottopongono ad esami di laboratorio di routine Anamnesi (alcool, farmaci, storia di malattia epatica) Comorbidità (diabete tipo II, iperlipidemia, obesità) EO (BMI, segni malattia epatica cronica) AST, bilirubina, GT, Fosfatasi alcalina glucosio, colesterolo CPK, LDH protidogramma, emocromo (piastrine) anti-hcv, HBsAg, anti-hbc Attenzione a farmaci epatotossici, evitare fitofarmaci, stop alcool Eventuale riduzione BMI pz asintomatico (vedi scheda 1) pz con sintomi e/o segni di epatopatia (vedi scheda 2) Sierologia positiva (vedi scheda 3)

4 Esami di I livello: i nuovi LEA hanno modificato qualcosa?

5 1 livello 1 livello?????? AST, bilirubina, GT, Fosfatasi alcalina glucosio, colesterolo CPK, LDH protidogramma, emocromo (piastrine) anti-hcv, HBsAg, anti-hbc??????

6 1 livello?????? 1 livello

7 ??????

8 Paziente con ALT ripetutamente anormali: approfondimenti (1) Danno epatico acuto ALT > 10 x VN in assenza di evidenze obiettive o anamnestiche di danno epatico cronico suggeriscono un danno epatico acuto: HAV + [HBV + HDV] + HCV >90 % altri virus, metabolismo, autoimmunità 1 % farmaci, alcool, ischemia 9 % Cause non virali/non alcoliche di elevazione cronica delle ALT Steatosi / steatoepatite non alcolica 79 % Celiachia 9 % Emocromatosi 1-3 % Autoimmunità < 1% Farmaci < 1% Wilson /deficit 1 -antitripsina < 1%

9 Principali farmaci epatotossici Paziente con ALT ripetutamente anormali: Approfondimenti (2) Analgesici: acetaminofene, FANS Antireumatici: metotrexate, leflunomide, antimalarici di sintesi (Reichen J) Antimicrobici: amoxicillina-acido clavulanico, isoniazide, sulfonamide, rifampicina Anticonvulsivanti: carbamazepina, ac. valproico, fenitoina Cardiovascolari: -metildopa, amiodarone, labetalolo Psichiatrici: trazobdone, disulfiram Statine Altri: eparina, propiltiouracile, troglidazone

10 Paziente con ALT ripetutamente anormali: approfondimenti (3) Sostanze e fitofarmaci epatotossici Larrea Tridentata Ephedra Sinica Genziana Jin Bu Huan Scutellaria (skullcap) Teucrium laciniatum (germander) Piper Methysticum (kava kava) Shark cartilage Vitamina A Sostanze e droghe epatotossiche Steroidi anabolizzanti Cocaina Ecstasy Colle e solventi

11 Paziente con ALT ripetutamente anormali 30 IU/l nel maschio e > 19 IU/l nella femmina 1-4% dei soggetti asintomatici che si sottopongono ad esami di laboratorio di routine Anamnesi (alcool, farmaci, storia di malattia epatica) Comorbidità (diabete tipo II, iperlipidemia, obesità) EO (BMI, segni malattia epatica cronica) AST, bilirubina, GT, Fosfatasi alcalina glucosio, colesterolo CPK, LDH protidogramma, emocromo (piastrine) anti-hcv, HBsAg, anti-hbc Attenzione a farmaci epatotossici, evitare fitofarmaci, stop alcool Eventuale riduzione BMI pz asintomatico (vedi scheda 1) pz con sintomi e/o segni di epatopatia (vedi scheda 2) Sierologia positiva (vedi scheda 3)

12 Paziente con ALT ripetutamente anormali Scheda 1 pz asintomatico Attenzione a farmaci epatotossici, evitare fitofarmaci Stop alcool Riduzione BMI e controllo glicemico 6 mesi Esami normali Osservazione Ultrasonografia EGDS (se segni di ipertensione portale) Esami anormali auto-anticorpi (ANA, AMA, anti-lkm) Ferritina Ceruloplasmina anti-gliadina 1 -antitripsina Biopsia epatica Referral in ambiente Specialistico per valutazione approfondita = della patologia ed eventuali indicazioni al trattamento

13 Paziente con ALT ripetutamente anormali 30 IU/l nel maschio e > 19 IU/l nella femmina 1-4% dei soggetti asintomatici che si sottopongono ad esami di laboratorio di routine Anamnesi (alcool, farmaci, storia di malattia epatica) Comorbidità (diabete tipo II, iperlipidemia, obesità) EO (BMI, segni malattia epatica cronica) AST, bilirubina, GT, Fosfatasi alcalina glucosio, colesterolo CPK, LDH protidogramma, emocromo (piastrine) anti-hcv, HBsAg, anti-hbc Attenzione a farmaci epatotossici, evitare fitofarmaci, stop alcool Eventuale riduzione BMI pz asintomatico (vedi scheda 1) pz con sintomi e/o segni di epatopatia (vedi scheda 2) Sierologia positiva (vedi scheda 3)

14 Paziente con ALT ripetutamente anormali Scheda 2 pz con sintomi e/o segni di epatopatia auto-anticorpi (ANA, AMA, anti-lkm) ferritina ceruloplasmina, cupremia anti-gliadina 1 -antitripsina 6 mesi Ultrasonografia EGDS (se segni di ipertensione portale) Biopsia epatica Referral in ambiente Specialistico per valutazione approfondita = della patologia ed eventuali indicazioni al trattamento

15 Paziente con ALT ripetutamente anormali 30 IU/l nel maschio e > 19 IU/l nella femmina 1-4% dei soggetti asintomatici che si sottopongono ad esami di laboratorio di routine Anamnesi (alcool, farmaci, storia di malattia epatica) Comorbidità (diabete tipo II, iperlipidemia, obesità) EO (BMI, segni malattia epatica cronica) AST, bilirubina, GT, Fosfatasi alcalina glucosio, colesterolo CPK, LDH protidogramma, emocromo (piastrine) anti-hcv, HBsAg, anti-hbc Attenzione a farmaci epatotossici, evitare fitofarmaci, stop alcool Eventuale riduzione BMI pz asintomatico (vedi scheda 1) pz con sintomi e/o segni di epatopatia (vedi scheda 2) Sierologia positiva (vedi scheda 3)

16 Paziente con ALT ripetutamente anormali Scheda 3 Sierologia positiva HBsAg positivo Anti-HCV e HCV-RNA positività Epatopatia cronica HCV Escludere altre cause di danno epatico HBV DNA 2000 IU/ml altri esami normali Altre etiologie di danno epatico? Viremia HBV temporaneamente bassa? HBV DNA > 2000 IU/ml, + positività per anti-hdv o anti-hcv + ecografia o Fibroscan o altri test epatici anormali: Epatopatia cronica HBV Referral in ambiente Specialistico per valutazione approfondita = della patologia ed eventuali indicazioni al trattamento

17 Grazie! Ora iniziano davvero i lavori

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