Iter Formativo in Ecografia nefrologica Corso Base. Uropatia ostruttiva
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- Andrea Casali
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1 Iter Formativo in Ecografia nefrologica Corso Base Uropatia ostruttiva Simeone Andrulli Divisione di Nefrologia e Dialisi Ospedale Alessandro Manzoni Lecco Mail: s.andrulli@ospedale.lecco.it
2 UROPATIA OSTRUTTIVA Ogni forma di affezione delle vie urinarie causata da presenza di un ostacolo strutturale o funzionale al deflusso urinario, a qualsiasi livello NEFROPATIA OSTRUTTIVA Disfunzione / danno causato al parenchima renale dall ostruzione al deflusso urinario IDRONEFROSI DILATAZIONE della pelvi e dei calici renali spesso ma non necessariamente dovuta ad ostruzione
3 UROPATIA OSTRUTTIVA CAUSE Più spesso unilaterale Bilaterale Klahr S. Internal Medicine 2000 ; 39 :
4 Cause di uropatia ostruttiva Intraluminale Intrinseca Estrinseca Funzionale
5 Calcoli Coaguli Papilla Cause di ostruzione intraluminale
6 Cause intrinseche Congenite Stenosi del giunto Stenosi/valvole ureterali o uretrali Stenosi del meato Neoplastiche Ca. della pelvi renale Ca. dell uretere Ca. della vescica Polipi
7 Congenite Cause estrinseche Vasi aberranti Uretere retrocavale Ostruzione della giunzione uretero-pelvica Eteroplastiche IPB Fibrosi retroperitoneale
8 Cause estrinseche ginecologiche Gravidanza Prolasso uterino Rottura o legatura Chirurgica
9 Cause estrinseche neoplastiche Primitive Origine mesodermica (sarcoma) Origine neurogenica (neurofibroma) Residui embrionali (teratoma) Secondarie Estensione retroperitoneale di neoplasie addomino-pelviche Tumori metastatici
10 Cause funzionali Vescica neurologica Farmaci Anticolinergici Antidepressivi Calcio-antagonisti
11 UROPATIA OSTRUTTIVA DANNO FUNZIONALE ACUTO REVERSIBILE DANNO STRUTTURALE CRONICO IRREVERSIBILE
12 Klahr S. Internal Medicine 2000 ; 39 :
13 UROPATIA OSTRUTTIVA FATTORI INFLUENZANTI LA CLINICA OSTRUZIONE ACUTA / CRONICA Alterazioni funzionali ( reversibili ) versus strutturali ( irreversibili ) Sintomatologia OSTRUZIONE PARZIALE / COMPLETA OSTRUZIONE MONO / BILATERALE No insuff. Renale, compensazione rene controlaterale OSTRUZIONE COMPLETA SU INTERA MASSA RENALE : IRA ANURICA, URGENZA UROLOGICA
14 UROPATIA OSTRUTTIVA DIURESI Ostruzione completa anuria ( spesso ex abrupto ) Ostruzione parziale GFR + concentrazione urine = Diuresi normale o poliuria Frokiaer et al. Am J Physiol 1996 Take home : diuresi conservata non esclude la diagnosi di nefropatia ostruttiva quale causa di insuff. renale Considerare nefropatia ostruttiva quale potenziale causa di insuff. renale non altrimenti spiegata spt in età < 6 a o > 60 a
15 UROPATIA OSTRUTTIVA SINTOMATOLOGIA ALGICA Se pressione transmurale aumenta acutamente = stimolo dei recettori del dolore Se pressione transmurale aumenta lentissimamente = adattamento dei recettori del dolore = NON DOLORE SOLO DANNI CRONICI
16 UROPATIA OSTRUTTIVA ANAMNESI : ETA PEDIATRICA PATOL. CONGENITE ALTE VIE : DISFZ. GIUNTO PU BASSE VIE : VALVOLE URETRALI ADULTA ANZIANA NEFROLITIASI NEOPL. GINECOLOGICHE PATOL. PROSTATICA NEOPL. PELVICHE E METAST. VESCICA NEUROL
17 UROPATIA OSTRUTTIVA ANAMNESI PATOLOGICA Neoplasie Trattamenti radio / chemioterapici Patologie autoimmuni Patologie infettive Diabete mellito Uso di FANS Precedenti interv. chirurgici (vie urinarie ginecologici) IVU ricorrenti Storia di calcolosi renale Malattie neurologiche
18 UROPATIA OSTRUTTIVA ANAMNESI : SINTOMI ASSOCIATI ANAMNESI MINZIONALE Disuria, stranguria, pollachiuria, nicturia, mitto ipovalido, attesa minzionale, urgenza minzionale Indagare ischuria paradossa
19 UROPATIA OSTRUTTIVA ANAMNESI : SINTOMI e SEGNI Dolore : colica renale, dolore / peso lombare, dolore ipogastrico / perineale. Emissione di renella / calcoli Ematuria / piuria Febbre
20 UROPATIA OSTRUTTIVA OBIETTIVITA GLOBO VESCICALE MASSE PALPABILI urop. ostruttiva causa più freq. di massa addominale nei primi anni di vita
21 UROPATIA OSTRUTTIVA LABORATORIO creatinina e urea Rapporto Urea / creat : 1 ( normale ) o > 40 : 1 ( spt in fasi iniziali ) ( Marshall S et al. JAMA 1964 ) Iperkaliemia Acidosi metabolica Esame urine non specifico
22 Quanti gradi? 1. Dilataz. pelvi 2. Dilatazione calici Maggiori 3. Dilatazione dei calici minori 4. Atrofia del parenchima
23 L utilità del color Doppler Un area anecogena che non si colora.
24 L uretere è dilatato? Seguire il decorso dell uretere partendo dalla pelvi. Se necessario usare la mano pesante.
25 Valorizzare gli indici di resistenza intraparenchimali
26 Dilatazione e IR intraparenchimali Se la dilatazione si accompagna a ostruzione gli indici di resistenza potranno Se l ostruzione è monolaterale, valorizzare il delta RI
27 Idronefrosi non ostruttiva FALSI POSITIVI Vescica sovradistesa Gravidanza Megauretere dovuto a precedente RVU Pelvi extrarenale dilatata ma non ostruita
28 Ostruzione senza idronefrosi FALSI NEGATIVI Prime ore di un ostruzione Paziente deidratato
29 Il trigono vescicale
30 Ricerca dei jet ureterali Ridurre la PRF Insonare il pavimento vescicale Avere pazienza
31 La dilatazione comprime il parenchima? Gravità dell idronefrosi 1. Dilataz. pelvi 2. Dilatazione calici Maggiori 3. Dilatazione dei calici minori 4. Atrofia del parenchima
32 Diagnosi differenziale Cisti parapieliche Idro-pionefrosi Idro-ureteronefrosi
33 Segni di nefropatia ostruttiva a dx e di nefropatia cronica. Presenza di aria nella via escretrice a dx, come atteso in caso di ureterosigmoidostomia M, 79 a, 91 kg, Cr 2.73 dx dx dx dx
34 segni di nefropatia ostruttiva a dx e di nefropatia cronica. Presenza di aria nella via escretrice a dx, come atteso in caso di ureterosigmoidostomia M, 79 a, 91 kg, Cr 2.73
35 Idronefrosi di 1 grado a sn, cisti renale, Rene dx nei limiti della norma F, 45 a, 60 kg, Cr 1
36 UROPATIA OSTRUTTIVA Take home clinical messages Rilevante causa di danno renale cronico fino all uremia Possibile causa di insufficienza renale non altrimenti spiegabile anche in presenza di diuresi apparentemente conservata e in assenza di idronefrosi Ruolo della clinica nell orientare la corretta diagnosi
37 UROPATIA OSTRUTTIVA Take home US messages Eco: indagine di 1 livello Non limitiamoci al B-mode ma non mettiamo subito il colore Valorizziamo il colore Usiamo gli indici di resistenza e mettiamoli a confronto con quelli del rene controlaterale
38
39 Confucio Se ascolto dimentico guardo ricordo faccio imparo!
40 Twinkling e saturazione dello spettro
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