CORSO AZIENDALE FORMATORI DOLORE CRONICO

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Romolo Pucci
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1 OSPEDALE BUCCHERI LA FERLA FBF CORSO AZIENDALE FORMATORI DOLORE CRONICO BLF 1

2 CORSO AZIENDALE FORMATORI DOLORE CRONICO Terapia del dolore FANS Dolore neuropatico BLF 2

3 BLF 3

4 BLF 4

5 BLF 5

6 BLF 6

7 BLF 7

8 Per parlare di FANS dobbiamo partire da lontano introdurre il concetto di REAZIONE AL DANNO TISSUTALE Fosfolipidi della membrana cellulare danno tissutale Acido Arachidonico (ω 6) BLF 8

9 Fosfolipidi della membrana cellulare danno tissutale da acido linolenico Acido Arachidonico (ω 6) Ciclossigenasi (COX 1-2) Fosfolipasi (COX 3) lipossogenasi BLF 9

10 Fosfolipidi della membrana cellulare Acido arachidonico (ω 6) da acido linolenico COX COX prostaglandine prostacicline trombossano BLF 10

11 Fosfolipidi della membrana cellulare Acido arachidonico (ω 6) da acido linolenico Lipossogenasi Leucotrieni BLF 11

12 nelle cellule neuronali fosfolipidi della membrana cellulare Acido arachidonico (ω 6) da acido linolenico 2 fosfolipasi (COX3) Endocannabinoidi (Anandamide) BLF 12

13 EICOSANIDI Prostaglandine, Prostacicline Leucotrieni, Trombossano Lipossine eicosanoidi : sostanze che regolano i sistemi ormonali, anche chiamati superormoni. Furono isolati per la prima volta nel 1930 nella prostata delle pecore, e per questo furono chiamate prostaglandine. Derivano dagli acidi grassi essenziali (ω3 ed ω6). In seguito furono scoperte altre famiglie di eicosaniodi (prostacicline, trombossani, leucotrieni, lipossine). Si formano dall ossidazione degli Ac.grassi polinsaturi (essenziali: linoleico, linolenico) BLF 13

14 GLI EICOSANOIDI A PARTIRE DA Ac.Archidonico PROSTAGLANDINE anandamide COX TROMBOSSANO prostacicline SUPERORMONI prodotti localmente per azione enzimatica da Ac.grassi della parete cellulare agiscono localmente LEUCOTRIENI LIPOX LIPOSSINE BLF 14

15 permeabilità cellulare PROSTAGLANDINE COX 1-2 permeabilità capillare processi di coagulazione funzionalità del sistema nervoso funzioni sessuali e riproduttive mobilizzazione dei grassi fragilità capillare Vasocostrizione / vasodilatazione risposte immunitarie e infiammatorie Ne esistono più di 30 tipi, suddivise in 3 famiglie: le famiglie PG1 e PG2 derivano dai grassi omega 6 (acido linoleico), la famiglia PG3 dai grassi omega 3 (acido linolenico). BLF 15

16 TROMBOSSANO aggregazione PLT, vasocostrizione COX 1-2 PROSTACICLINA inibisce aggregazione PLT, determina vasodilatazione BLF 16

17 LEUCOTRIENI Si formano nei leucociti e mastociti, hanno azione broncocostrittrice vasodilatatrice LIPOSSIGENASI LIPOSSINE Potente attività antinfiammatoria BLF 17

18 L anandamide è il più noto degli endocannabinoidi ANANDAMIDE 2 FOSFOLIPASI (COX 3) endocannabinoidi regolazione dei circuiti cerebrali del vomito meccanismi che modulano l'appetito modulazione della spasticità attività analgesica proprietà anticonvulsivanti azione vasodilatatoria e ipotensiva regolazione dei processi riproduttivi modulazione della risposta immunitaria regolazione dei processi di proliferazione cellulare BLF 18

19 EQUILIBRIO TRA DIVERSI SISTEMI DOLORE BLF 19

20 EQUILIBRIO TRA DIVERSI SISTEMI BLF 20

21 EQUILIBRIO TRA DIVERSI SISTEMI COMUNE DENOMINATORE prostaglandine, prostacicline, trombossano, leucotrieni, lipossine, endocannabinoidi EICOSANOIDI BLF 21

22 EICOSANOIDI Le prime scoperte sugli eicosanoidi fruttarono un premio Nobel per la medicina nel 1982 a Bergstrom, Samuelson e Vane Alla fine degli anni novanta si diffuse la speranza che una classificazione fra eicosanoidi buoni ed eicosanoidi cattivi (p.es prostaglandine cattive, come la PGH2, o buone, come la PGE1 o la PGI2) e un'alimentazione che potesse favorire la produzione di eicosanoidi buoni potessero portare a una migliore salute. Sull equilibrio degli eicosanoidi si basano anche le teorie alimentari di Berry Sears (dieta ZONA) BLF 22

23 EICOSANOIDI Gli eicosanoidi,anche noti come SUPERORMONI, costituiscono un sistema dinamico, in cui i vari eicosanoidi ( buoni e cattivi ) sono in equilibrio Secondo Sears un alimentazione corretta sarebbe in grado di aumentare la produzione di eicosanoidi buoni e limitare la produzione di quelli cattivi, al punto da riuscire a far regredire malattie degenerative molto gravi come il diabete, il cancro, l'aids, le malattie autoimmuni (lupus, artrosi, artrite reumatoide, dermatite atopica, aterosclerosi). BLF 23

24 EQUILIBRIO TRA DIVERSI SISTEMI COAGULAZIONE DOLORE INFIAMMAZIONE CIBO BLF 25

25 FORSE SIAMO SOLO ALL INIZIO DELLA STORIA BLF 26

26 I FARMACI ANTI COX BLF 27

27 FANS, ANTI COX-2, PARACETAMOLO agiscono inibendo il funzionamento delle varie forme di COX (COX 1 - COX 2 - COX 3) Interferiscono (+ / -) con la formazione di prostaglandine, prostacicline,trombossano, leucotrieni, lipossine, endocannabinoidi BLF 28

28 L arresto della produzione di prostaglandine, prostacicline e leucotrieni per effetto del blocco enzimatico delle COX, spiega l efficacia contro il dolore e le manifestazioni infiammatorie L azione antipiretica sembra sia da ascriversi all inibizione delle COX, e quindi della sintesi di prostaglandine, nell area preottica dell ipotalamo. Il blocco delle COX determina una ridotta produzione di Trombossano che provoca una riduzione dell aggregazione delle PLT BLF 29

29 LE COX COX 1 = strutturale (periferica) COX 2 = inducibile (periferica) COX 3 = strutturale (SNC) BLF 30

30 COX 1 COX 2 strutturale (presente fisiologicamente) inducibile (danno tissutale) COX 3 strutturale (presente nel cuore e nel SNC) BLF 31

31 Integrità mucosa GI Aggregazione PLT Funzione renale COX 1 Partecipa a : BLF 32

32 . Guarigione ferite / ulcere Metabolismo osseo Secrezione renina Protezione vascolare COX 2 È coinvolta in : Infiammazione Dolore BLF 33

33 COX 3 Nel 2002 Simmons et al. isolarono la COX 3 e le 2 subunità PCOX 1a e PCOX 1b (ininfluenti sul PG) nel SNC murino La COX 3 sembra essere il sito d azione del Paracetamolo BLF 34

34 FANS INIBITORI COX2 PARACETAMOLO BLOCCANO LE COX in modo selettivo / non selettivo BLF 35

35 Classificazione dei COX inibitori Selettivi anti COX 1 NON Selettivi Preferenziali Selettivi anti COX 2 Selettivi anti COX 3 Nessuna azione su COX 2 Azione su COX 1 e 2 Azione su COX 2 ai NORMALI dosaggi Nessuna azione su COX 1 Azione su COX 3 (SNC) BLF 36

36 Classificazione dei COX inibitori Selettivi anti COX 1 Aspirina a basso dosaggio Inibisce le COX 1 e non ha effetti misurabili sulle COX 2 BLF 37

37 Classificazione dei COX inibitori NON Selettivi Trascurabile differenza nell inibire COX 1 e COX 2 Ibuprofene Naprossene Indometacina diclofenac BLF 38

38 Classificazione dei COX inibitori Inibitori preferenziali Meloxicam Nimesulide Inibiscono le COX 2 non hanno effetti misurabili sulle COX 1 alle dosi ABITUALI Ad alte dosi inibiscono ANCHE COX 1 BLF 39

39 Classificazione dei COX inibitori Selettivi anti COX 2 Celecoxibe Rofecoxibe valdecoxibe Nessuna azione misurabile sulle COX 1 BLF 40

40 Classificazione dei COX inibitori selettivi anti COX 3 Paracetamolo Azione centrale (SNC) per azione sulla COX 3 e sui recettori dei cannabinoidi BLF 41

41 COX inibitori NON selettivi FANS antinfiammatori Antipiretici Analgesici periferici Blocco COX 2 Sanguinamento GI Insufficienza renale (renina) Colite Blocco COX 1 BLF 42

42 COX inibitori NON selettivi FANS BLF 43

43 COX 2 inibitori selettivi celecoxibe Effetto analgesico periferico Antinfiammatorio < rischio lesioni GI BLF 44

44 COX 2 inibitori selettivi > rischio IMA (1 generaz.) Possibile protrombotico Possibile ritardo callo osseo celecoxibe Coliti Reazioni allergiche Insuff. Renale (renina) BLF 45

45 COX 3 inibitori selettivi paracetamolo Effetto analgesico centrale NON antinfiammatorio Antipiretico centrale Possibile tossicità epatica ad alte dosi ( >3-4 gr/die ) BLF 46

46 BLF 47

47 ADIUVANTI MECCANISMO DI AZIONE PATOGENESI DEL DOLORE NEUROPATICO (canali del Na e del Ca) MODULAZIONE INIBENTE CENTRALE SINTOMATICI CHE AUMENTANO LA TOLLERABILITA BLF 48

48 FARMACI ADIUVANTI ANTIEPILETTICI ANTIDEPRESSIVI TRANQUILLANTI STEROIDI ANTIEMETICI ANTISTAMINICI ANESTETICI LOCALI BLF 49

49 un mi pozzu catamiari Anti COX 2 Anti COX 3 BLF 50

50 BLF 51

51 BLF 52

52 BLF 53

53 BLF 54

54 BLF 55

55 BLF 56

56 BLF 57

57 BLF 58

58 BLF 59

59 BLF 60

60 BLF 61

61 BLF 62

62 BLF 63

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