Le Suture Chirurgiche nella Donna Obesa: tecniche, gestione del post-operatorio e delle complicanze. Dr Massimo Pinelli

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1 Le Suture Chirurgiche nella Donna Obesa: tecniche, gestione del post-operatorio e delle complicanze Dr Massimo Pinelli Cattedra di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva Università di Modena Dir: Prof.: G. De Santis

2 Obesità Eccesso di tessuto adiposo

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12 Obesità Patologia Cronica Multifattoriale con Cause - Biologiche - Culturali - Sociali - Ambientali - Genetiche - Psicologiche

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14 Funzioni tessuto adiposo

15 Funzioni tessuto adiposo

16 Conseguenze obesità Aumento fattori di rischio per -Diabete -Ipertensione -Vasculopatie -Cardiopatie -Osteoartrite -Infertilità

17 Conseguenze obesità - Aumento morbidità - Aumento Complicanze - Riduzione spettanza di vita

18 Conseguenze Obesità in Campo Chirurgico Aumento rischi di complicanze durante la procedura chirurgica e nel post operatorio Complicanze legate al quadro tessutale locale ed alle coomorbidità presenti e subcliniche

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21 Riduzione Rischi di Complicanze -Ridurre il trauma chirurgico - Attenzione nella manipolazione dei tessuti -Limitare lo scollamento del piano sottocutaneo -Stretta attenzione all antisepsi -Utilizzo ed esecuzione corretta delle suture

22 SUTURE La principale causa di deiscenza è data all insuccesso dell ancoraggio della sutura fasciale, rottura della sutura, mancata tenuta del nodo, eccessiva distanza dei punti. Tuttavia in oltre il 95 percento delle deiscenze di ferita, le suture ed i punti sono integri la deiscenza è generalmente dovuta alla necrosi tessutale conseguente al fatto che la sutura è troppo superficiale o in tensione o eseguita con fili di dimensioni non adeguate.

23 La sutura della fascia è un punto chiave, poiché questo piano anatomico fornisce la maggior parte della forza di chiusura durante la cicatrizzazione Dall analisi della Letteratura si evince che:

24 per ridurre complicanze ferita chirurgica Utilizzare una sutura continua Utilizzare 1 \2 fili riassorbibili ma con tempistiche differenti di riassorbimento Utilizzare sutura comprendente più tessuti eccetto la cute

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26 per ridurre complicanze ferita chirurgica Punto con morso ampio( 1 cm) Utilizzare un intervallo stretto tra i singoli punti( 1 cm) Non porre troppa tensione nella chiusura del nodo del punto

27 Sutura di Detensione Alcuni autori consigliano di porre una seconda sutura di sostengno a detensione della prima. Questa sutura riduce il rischio di deiscenza ma non la previene interamente. Dovrebbe essere posta a 2 cm dalla linea di incisione

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30 toperatorio Mantenere una adeguata volemia Pressione arteriosa stabile Mantenere adeguata temperatura corporea al fine di ridurre i rischi di vasocostrizione Trattamento del dolore per ridurre la reazione vasocostrittiva Utilizzare supplemento di ossigeno ( maschera) ove necessario per assicurare livelli di ossigeno ematico normali

31 Complicanze Sito Chirurgico Sieroma Deiscenza Infezione Necrosi tessutale Ernie

32 Cosa Valutare Stato di Salute Generale Sede della Lesione Carica batterica Presenza di tessuto necrotico Dimensioni Profondita Esposizione di strutture Nobili (fascia, muscoli,

33 Cosa Valutare Patologie croniche ( Cardiache,Respiratorie, Diabete etc.) Insufficienza vascolare Alterazioni del sistema immunitario Patologie ematologiche Condizioni generali compromesse ( fisiche e mentali) Abitudine Tabagica Malnutrizione ( un obeso può essere tale ma raramente è ben nutrito metabolicamente parlando)

34 Cause Locali di complicanze Sito Chirurgico Infezione Tensione delle suture Punti di sutura troppo stretti Danni meccanici alla sutura Debolezza meccanica dei tessuti del sito di incisione ( anche acquisiti : macerazione, infezioni )

35 Sintomi deiscenza ferita Secrezione sieroematica ( 57%) Dolore Edema Panniculite Febbre Cedimento sutura

36 Sieroma Utile un rapido riconoscimento clinico Effettuare drenaggio eventuale sostegno e compressione della parte

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38 Sofferenza vascolare Controllo della pressione arteriosa Evitare compressioni locali Accertarsi assenza di ematomi o sieromi Controllo glicemico Terapia antibiotica Utilizzo di collagenasi e/ o toilette chirurgica

39 Necrosi ed infezione

40 Cosa Rende una deiscenza di ferita così Complessa? Scarsa vascolarizzazione locale Infezione Eccesso di proteasi Eccesso di Essudato Patologie concomitanti Senescenza cellulare ph alcalino Scarsita di fattori di Infiammazione prolungata Tessuto necrotico crescita

41 Effetti dei batteri Competono con le cellule per l ossigeno ed i nutrienti Distruzione cellulare : aumenta la necrosi Rilascio di sostanze tossiche per il metabolismo cellulare Effetti sistemici se non trattati

42 Trattamento Terapia antidolorifica Terapia antibiotica Trattamento locale medico e chirurgico

43 Trattamento locale Medicazione Dèbridement Terapia iperbarica Terapia a Pressione Negativa Plastica di copertura

44 Deiscenza ferita: Antisepsi Tutti gli antisettici sono lesivi per la cute Inattivano l azione enzimatica proteolitica e distruggono i fibroblasti

45 Deiscenza Ferita : Sbrigliamento Il tessuto devitalizzato rappresenta un ostacolo alla riparazione tessutale. E pertanto necessario rimuoverlo: Autolitico Enzimatico Chirurgico

46 Deiscenza Ferita:Sbrigliamento Autolitico Dissoluzione spontanea del tessuto devitalizzato attraverso l azione di enzimi prodotti dalla lesione stessa. Un ambiente umido favorisce tale sbrigliamento

47 Sbrigliamento Enzimatico Gli enzimi proteolitici agiscono rimuovendo i tessuti necrotici per digestione enzimatica ( collagenasi) Devono essere applicati con protezione della cute circostante ( vaselina )

48 Sbrigliamento Chirurgico Tecnica rapida e necessaria nelle escare estese e o profonde

49 Trattamento della deiscenza dopo debridment Risutura e medicazioni Terapia iperbarica e successiva risutura o guarigione per seconda intenzione Terapia a Pressione Negativa

50 La Terapia a Pressione Negativa

51 Terapia a Pressione Negativa E un sistema di medicazione chiusa in campo umido ideale per la proliferazione cellulare Promuove la chiusura delle ferite attraverso la stimolazione/crescita del tessuto di granulazione Rimuove I fluidi interstiziali riducendo l edema e il gonfiore con decompressione dei vasi Aumenta la perfusione sanguigna a livello locale

52 V.A.C. Terapia

53 Terapia a pressione negativa SCHIUMA DI POLIURETANO -Struttura a grana grossa -Schiuma idrofoba VANTAGGI PRINCIPALI: - Alta capacità di drenaggio perciò indicata per le ferite essudanti - Aiuta la stimolazione del tessuto di granulazione - Alto grado di adesione ai tessuti sottostanti

54 Terapia a Pressione Negativa Con la terapia a pressione negativa viene applicata pressione sub-atmosferica (negativa) ad una medicazione in schiuma a cellule aperte posizionata nel letto della ferita

55 Tessuto di granulazione Swan Marc, Banwell Paul, Advanced Management of the Open Abdomen: Oxford Wound Healing Society, 2003 nel momento in cui la medicazione collassa all interno della ferita, viene esercitata una forza centripeta sui bordi della stessa che facilita il processo di granulazione

56 Precauzioni Sanguinamenti arteriosi Pazienti scoaugulati Fistole enteriche

57 Controindicazioni Presenza di tessuti oncologici nella ferita ( la terapia stimola la crescita tissutale.di qualsiasi tessuto.) A volte viene utilizzata come metodo di drenaggio nei pazienti terminali Fistole di origine non conosciuta Fistole non enteriche, non esposte o dirette ad organi sottostanti

58 Controindicazioni (parziali) Tessuto necrotico con escara La ferita deve essere aperta e toilettata Osteomeliti non trattate Il tessuto osseo necrotico deve essere asportato Deve essere abbinato un trattamento antibiotico per almeno due settimane Organi o vasi esposti

59 PROCEDURA Sostituzione della medicazione ogni 48/72 ore Non sospendere mai per tempi > 2 ore Accurata pulizia Irrigazione della ferita con salina sterile Asciugare e detergere tessuti sani circostanti (eventuale protezione degli stessi) Monitoraggio ferita ed essudato

60 Vantaggi Riduce il rischio di contaminazione dall esterno Riduzione del rischio di sieromi ed ematomi

61 Vantaggi Permette il movimento del paziente Riduzione dell allettamento Riduce il periodo di ospedalizzazione permettendo di gestire il paziente in regime ambulatoriale ( riduzione contaminazioni nosocomiali, riduzione costi di ospedalizzazione)* R. Sinna, Q. Qassemyar, M. Robbe Interet de L association derme artificiel et therrapie par pression negative:à propos de deux cas Ann de Chirurgie Plastique Esteth (2009) 54,

62 Svantaggi Costi ( materiale e gestione) Necessità di ripetute medicazioni (Procedura lunga) Più interventi chirurgici

63 CONCLUSIONI: preoperatorio Il paziente obeso è un paziente ad alto rischio di complicanze le comorbidità anche se non clinicamente manifeste devono essere considerate necessità di bilanciare metabolicamente il pz per quanto possibile prima dell atto chirurgico

64 CONCLUSIONI: Durante l atto chirurgico traumatizzare il meno possibile i piani riducendo scollamenti e devascolarizzazioni Utilizzare suture continue della fascia con fili a riassorbimento lento ed aggiungere sutura interrotta con filo a riassorbimento differenziato. Se necessario sutura di sostegno Utilizzare fili a dimensioni decrescenti dalla profondità alla superficie

65 CONCLUSIONI: post operatorio Mantenere stabilità della temperatura Stabilità della volemia Assicurare ottima ossigenazione ( anche con maschera ad ossigeno) Valutare parametri metabolici Medicazioni attente con rimozione dei secreti per evitare macerazione Attenzione alla sterilità: evitare contaminazioni Verifica di eventuali sieromi ed ematomi ( relativo trattamento se necessario)

66 CONCLUSIONI: trattamento complicanze Trattamento aggressivo di tessuti necrotici e devitalizzati Utilizzo di medicazioni avanzate Valutazione parametri metabolici Evitare disinfettanti aggressivi Terapia a pressione negativa Iperbarica

67 CONCLUSIONI IMPEGNO ED AGGIORNAMENTO COSTANTE

68 CONCLUSIONI ABORAZIONE OBIETTIVO COMUNE

69 GRAZIE