GESTIONE DELLO SCOMPENSO CARDIACO NEL PAZIENTE DIABETICO

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1 GESTIONE DELLO SCOMPENSO CARDIACO NEL PAZIENTE DIABETICO COSIMA CLORO U.O.C. CARDIOLOGIA UTIC COSENZA

2 LO SCOMPENSO CARDIACO È UNA CONDIZIONE CLINICA COMUNE Prevalenza L 1-2% della popolazione adulta dei paesi sviluppati è affetto da SC con una prevalenza che raggiunge percentuali > 10% tra soggetti dell età di 70 anni o più Incidenza Negli USA vengono diagnosticati oltre nuovi casi di SC all anno e oltre nuovi casi vengono segnalati ogni anno in UK Mortalità Il tasso di mortalità dei pazienti con SC arriva al 50% a 5 anni dopo la diagnosi NEJM 2002; JAMA 2004; EUR HEART J 2012; JACC 2013

3 PREVALENZA DELLO SCOMPENSO CARDIACO IN ITALIA PER FASCE DI ETÀ

4 I MOTIVI DI UN EPIDEMIA Invecchiamento della popolazione Riduzione della mortalità per: Eventi acuti cardiologici Patologie croniche non cardiache (anche tumori) Maggiore frequenza della diagnosi Diffusione ecocardiografica Utilizzo dei peptidi natriuretici

5 DIABETE: INCREMENTO COSTANTE NEL MONDO Incidenza di diabete nella popolazione adulta età > 20 anni per anno ed aree % Diabetes care 1998

6 DIABETE: ANALOGAMENTE ALLO SCOMPENSO CARDIACO SI ASSISTE AD UN COSTANTE AUMENTO DEI COSTI SOPRATTUTTO A CARICO DEI RICOVERI PER CARDIOPATIE Costi ospedalieri per le complicanze croniche del diabete Costi totali:12 mld di dollari Le cardiopatie incidono per il 63% dei costi In Italia sino al 10% della spesa sanitaria American Diabetes Association 1998

7 IL DIABETE NEI GRANDI STUDI SULLO SCOMPENSO CARDIACO FRAMINGHAM STUDY: In confronto ai soggetti non diabetici, l aumento di incidenza dello SC nel diabetico è stimata di 4 volte per i maschi e di 8 volte nelle femmine CONSENSUS STUDY: 23% di diabetici SOLVD STUDY: 25% di diabetici ATLAS STUDY: 20% di diabetici V-HeFT II STUDY: 20% di diabetici RESOLVD STUDY: 27% al momento della randomizzazione Secondo i criteri classificativi ADA la percentuale sale al 35%

8 PREVALENZA DI MALATTIA CARDIOVASCOLARE NEI PAZIENTI CON DM TIPO 2 IN ITALIA STUDIO DAI: 19.5% STUDIO SFIDA: 20,1% STUDIO METASCREEN: 16,1% Dati ISTAT IT NIT IT NIT IT NIT Ipertensione 76,7% 76,2% 71,5% 79,4% 37,3% 68,2% Eventi cardiovascolari 22,7% 20,4% 36,8% 10,1% 26,7% 35,6% DATI ISTAT 2013

9 Ricovero per SC acuto in Medicina Interna: la % di diabetici noti 30,73% In Italia il 30% dei ricoveri per SC è associato a diabete 69,27% Ricovero per SC cronico in Medicina Interna: la % di diabetici noti 28,80% 71,20% Database FADOI 1999

10 DATI DI PROVENIENZA CARDIOLOGICA Centri cardiologici con ambulatori «scompenso cardiaco» Popolazione totale seguita 5519 pz. Diabetici totali: 1057 (19,2%) In trattamento dietetico o con ipoglicemizzante orale: 784 (14,2%) In trattamento Insulinico: 273 (4,9%)

11 DIABETE E SCOMPENSO CARDIACO Il legame epidemiologico è piuttosto forte Difficile pensare ad un associazione casuale, solo dovuta alla fascia di età avanzata dei pazienti

12 DIABETE E SCOMPENSO CARDIACO: I POSSIBILI MECCANISMI CAUSALI Possono esserne presi in esame tre: 1) La comorbilità (condivisione di fattori di rischio) 2) La malattia coronarica 3) La cardiomiopatia diabetica Bauters et al. Cardiovascular Diabetology 2003

13 L IPERTENSIONE È IL FATTORE DI RISCHIO CV PIÙ FREQUENTE NEL DIABETE Nello studio DAI i pazienti con sindrome metabolica sono quasi tutti ipertesi Istituto superiore Sanità (2001)

14 LA MALATTIA CORONARICA La maggiore incidenza di malattia coronarica spiegherebbe in parte l aumentata incidenza di scompenso L insufficienza cardiaca rappresenta l evoluzione più frequente dell IMA nel diabete Bauters et al. Cardiovascular Diabetology 2003

15 LA CARDIOMIOPATIA DIABETICA Definzione: Condizione clinica che si caratterizza per una disfunzione del miocardio (iniziale disfunzione diastolica o sisto-diastolica, quadro dilatativo) in assenza di malattia coronarica (coronarie indenni) Circ. Res. 2006

16 LA CARDIOMIOPATIA DIABETICA PATOGENESI Iperglicemia Aumentata attivazione della protein Kinasi C Aumento ematico di acidi grassi liberi (FFA) Aumentato stress ossidativo Disfunzione endoteliale Attivazione del Sistema Renina Angiotensina Attivazione del Sistema Nervoso Simpatico (SNS)

17 PATOGENESI DELLO SCOMPENSO CARDIACO NEL DIABETE Bauters C et al. 2002

18 DIABETE E SCOMPENSO CARDIACO: QUALI TERAPIE EFFICACI?

19 LO SCOMPENSO È LARGAMENTE SOTTOTRATTATO SC in carico al cardiologo SC in carico ai medici di medicina generale Scompenso cardiaco non diagnosticato Disfunzione ventricolare asintomatica Il fenomeno dell icerberg nello SC. Solo una piccola percentuale di pazienti sono gestiti dallo specialista, mentre una grande percentulae di pazienti non sono riconoscuti o presentano disfunzione asintomatica del ventricolo sx.

20 FARMACI DI OGGI PER LO SCOMPENSO CARDIACO A FUNZIONE SISTOLICA RIDOTTA ARNI (LCZ696) sacubitril/valsartan

21 FARMACI NEURORMONALI NELLO SCOMPENSO CARDIACO A FUNZIONE SISTOLICA RIDOTTA

22 PARADIGM-HF Pazienti diabetici : 35% Analoghi risultati tra i diabetici e non diabetici. Nel gruppo di pazienti diabetici si è osservata una riduzione significativa dei valori di Hb glicata, ed una minore necessità di ricorrere alla terapia insulinica o ad ipoglicemizzanti orali.

23 QUALI FARMACI IPOGLICEMIZZANTI NEL DIABETICO CON SCOMPENSO CARDIACO? Biguanidi Sulfaniluree Inibitori della alfa glucosidasi Agonisti del PPAR-gamma Inibitori del SGLT-2 Agonisti del recettore GLP-1 Insulina e suoi analoghi

24 P=0.001 Liraglutide Sitagliptin Glargine % Basale settimane mesi Arturi F et al., Endocrine 2016; Nov 9. [Epub ahead of print]

25 Liraglutide Sitagliptin Glargine End-diastolic left ventricular volume (ml/m 2 ) Basale Basale settimane mesi End-systolic left ventricular volume (ml/m 2 ) Basale Basale P< mesi 52 settimane Arturi F et al., Endocrine 2016; Nov 9. [Epub ahead of print]

26 Arturi F et al., Endocrine 2016; Nov 9. [Epub ahead of print]

27 Mortalità per tutte le cause Mortalità CV -32% -38% Ospedalizzazione per HF -35% Zinman B et al., NEJM, 26:373 (22): , 2015

28 Ospedalizzazione per HF -33% Neal B et al., NEJM, June 12, 2017 [DOI:1o.1o56/NEJMoa ]

29 LA TERAPIA ANTIDIABETICA ALLA LUCE DEI RISULTATI DEI TRIAL SUGLI OUTCOME CARDIOVASCOLARI A. Avogaro G.Ital. Cardiol. 2016

30 CONTROLLO GLICEMICO, FUNZIONE RENALE E COMPROMISSIONE CARDIOVASCOLARE: APPROCCIO TERAPEUTICO RAGIONATO A. Avogaro G.Ital. Cardiol. 2016

31 CONCLUSIONI La gestione del paziente con scompenso cardiaco e diabete mellito è molto complessa, necessita di un approccio multidisciplinare articolato. Non c è motivo per non usare ed ottimizzare nei diabetici farmaci fondamentali come i beta-bloccanti e i diuretici. L ultimo nato nell armamentario farmacologico dello scompenso cardiaco (ARNI) sembra essere molto promettente e probabilmente rappresenterà la molecola di prima scelta proprio nei pazienti diabetici. Tra i farmaci ipoglicemizzanti attualmente disponibili alcune molecole hanno effetto neutro e possono essere utilizzati con molta sicurezza. Altri invece hanno dimostrato effetti estremamente favorevoli nel ridurre il rischio CV, l incidenza di nuovi casi di scompenso cardiaco e le ospedalizzazioni

32 Cardiologo Diabetologo GRAZIE PER L ATTENZIONE