ASL AT PDTA GIC POLMONE PA 2310 Pagina 1 di 12

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1 Pagina 1 di 12 Responsabilità Nel caso di PDTA di area saranno indicate le Direzioni di tutte le Aziende coinvolte nel percorso Qualifica Nome Firma Direttore Generale IDA GROSSI Firmato in originale Direttore Sanitario EMMA MARIA ZELASCHI Firmato in originale Altri (ad es responsabile Qualità, Direttori di Dipartimento o di SC ) Altri (ad es responsabile Qualità, Direttori di Dipartimento o di SC ) Dirigente SITRA Coordinatore GIC aziendale Referente Aziendale per la Rete Oncologica Direttore Dipartimento Rete Oncologia Piemonte e valle d Aosta ANNA MESTO (Direttore Ufficio QARM) LUCIANA LAZZARINO PATRIZIA BERGESE BOGLIOLO GRAZIELLA MONTERSINO LOREDANA CORSELLO (Ufficio Qualità) MARIA TESSA (Direttore SOC Radioterapia) KATIA MOFFA MARIA TESSA LUCIANA LAZZARINO ANNA MESTO OSCAR BERTETTO Data di approvazione Periodicità di revisione Data prossima revisione Modalità di diffusione interna 28/04/2014 Biennale (22/03/2016) 28/04/2018 Intranet aziendale AREA QUALITÀ E GESTIONE DEL RISCHIO DOCUMENTI SISTEMA QUALITÀ Copia cartacea presso la Direzione Dipartimento Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d Aosta Pag. 1

2 Pagina 2 di 12 Composizione GIC Indicare con * le discipline che intervengono al GIC a chiamata, non in modo regolare Strutture Componente Referente e.mail Firma Chirurgia Toracica Maurizio Mancuso Maurizio Mancuso mamancuso@osp VEDI PAGINA 2.2 Alessandria edale.al.it Fausto Pernazza** fpernazza@osped VEDI PAGINA 2.2 ale.al.it Stefano Meda** smeda@ospedale VEDI PAGINA 2.2.al.it Mario Di Stasio** mdistasio@osped VEDI PAGINA 2.2 ale.al.it Radioterapia Maria Tessa Maria Tessa mtessa@asl.at.it VEDI PAGINA 2.1 Francesco Moretto** fmoretto@asl.at.i VEDI PAGINA 2.1 t Oncologia Gianfranco Ferrero Gianfranco Ferrero gferrero@asl.at.it VEDI PAGINA 2.1 Anatomia Luisa Ferrari Luisa Ferrari lferrari@asl.at.it VEDI PAGINA 2.1 Patologica Radiologia Federico Cesarani Federico Cesarani fcesarani@asl.at. VEDI PAGINA 2.1 it Pneumologia Piercarlo Giamesio Piercarlo Giamesio pgiamesio@as VEDI PAGINA 2.1 l.at.it Oncologia CAS Simona Milanese Simona Milanese smilanese@asl VEDI PAGINA 2.1 Oncologo.at.it Oncologia CAS Elsa Vargiu Elsa Vargiu evargiu@asl.at VEDI PAGINA 2.1 Infermiere.it Oncologia Camelia Toma ctoma@asl.at.i VEDI PAGINA 2.1 Infermiere t Barbara Trinchero** btrinchero@as VEDI PAGINA 2.1 l.at.it MRF* Maria Pia Truscello Maria Pia Truscello mtruscello@as VEDI PAGINA 2.1 Fisiatra l.at.it Fisioterapista* Raffaella Marmo Raffaella Marmo rmarmo@asl.a VEDI PAGINA 2.1 t.it Dietologia * Stefania Bianchi Stefania Bianchi sbianchi@asl. VEDI PAGINA 2.1 at.it Cure Palliative * Giuseppe Parello Giuseppe Parello gparello@asl.a t.it VEDI PAGINA 2.1 * Discipline che intervengono al GIC a chiamata ** Componenti supplenti Pag. 2

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5 Pagina 5 di 12 GIC - regolamento Coordinatore Maria Tessa Radioterapia Segreteria ASL AT OSPEDALE CARDINAL MASSAJA CAS Centro Accoglienza Servizi presso Oncologia, piano zero Tel Fax Sede dell incontro ASL AT OSPEDALE CARDINAL MASSAJA Studio Direttore Radiologia dott. Cesarani- presso SOC Radiologia, piano -1 Periodicità dell incontro e orario Il giovedì ogni 2 settimane, inizio alle ore Modalità di refertazione Descrizione sintetica del funzionamento cartella informatizzata del software Ok-DH Oncologia Vengono discussi tutti i casi, per completamento diagnostico o per strategia terapeutica, che nei giorni precedenti sono stati inseriti dal CAS o dai componenti stessi del GIC in un elenco, condiviso fra tutti tramite . Se vengono indicati esami, questi vengono prenotati dal CAS, e lo stesso CAS comunica al paziente, che non è mai presente, le date delle visite specialistiche necessarie (chirurgica, radioterapica od oncologica) in base al programma terapeutico stabilito. La relazione del GIC viene consegnata e discussa con il paziente da un componente del GIC designato durante l incontro (di solito è lo specialista che ha preso in cura il paziente e che ha presentato il caso). Descrizione del percorso assistenziale Modalità di presa in carico della persona/famiglia nel passaggio dal CAS al GIC- I referenti infermieristici individuati dalla Struttura, fanno parte del GIC e sono l interfaccia del CAS centrale. Collaborano per la presa in cura del paziente garantendo la continuità assistenziale. I referenti clinici ed infermieristici segnalano al CAS CENTRALE, tramite registrazione su programma OK DH (registrazione amministrativa), il nominativo dei pazienti, la diagnosi o la sospetta diagnosi, la documentazione clinica già disponibile. Collaborano e vigilano affinché le visite di accoglienza clinica ed infermieristica, effettuate presso la struttura, siano conformi alle indicazioni della Rete oncologica. In collaborazione con il CAS centrale, il referente infermieristico effettuerà l analisi della fragilità del paziente e del bisogno assistenziale. La visita (codice 89.05), anche se effettuata presso la struttura, risponde ai requisiti: di accoglienza clinica (prescrizione esami di diagnosi e stadi azione); di accoglienza infermieristica (valutazione della fragilità sociale, psicologica, geriatrica e dei problemi assistenziali); Pag. 5

6 Pagina 6 di 12 di accoglienza amministrativa (prenotazione degli esami, rapporti con altri CAS quando necessario, rilascio esenzione 048). I referenti garantiscono l inserimento di tutti i pazienti oncologici nel percorso CAS per la corretta presa in cura con particolare attenzione alla semplificazione del percorso diagnostico e terapeutico. Partecipano al GIC segnalando le fragilità del paziente e familiari riscontrate durante la valutazione infermieristica. modalità con cui avviene il monitoraggio in tutto il percorso delle problematiche assistenziali (psicosociali- presenza di fragilità presenza/necessità CVC problematiche specifiche) I referenti CAS, identificati in ogni struttura che accoglie pazienti con patologia oncologica, costituiscono la RETE dei Referenti. La valutazione delle problematiche assistenziali viene effettuata al momento dell accesso alla Struttura di cura (Ambulatorio/Reparto,Tramite durante il trattamento. Al termine dei cicli di chemioterapia, i Referenti dell Oncologia inseriti nei GIC specifici (o il Coordinatore dell Oncologia), effettuano la valutazione infermieristica di dimissione. Tutte le problematiche assistenziali emerse, vengono riportate su sistema informatico OK DH e segnalate al CAS CENTRALE attivando le modalità di risoluzione. SE IL PAZIENTE È SOTTOPOSTO A RADIOTERAPIA, all accoglienza in Radioterapia, l infermiere referente CAS effettua la valutazione delle problematiche assistenziali confrontandola con le eventuali valutazioni precedenti. Tutte le problematiche assistenziali emerse, vengono riportate su sistema informatico OK DH e segnalate al CAS CENTRALE attivando le modalità di risoluzione. La presa in carico del paziente viene mantenuta costantemente, anche se con diversa intensità dell impegno organizzativo a seconda della situazione clinica, senza un termine previsto, salvo in caso di: Guarigione del paziente dichiarata dai sanitari che ne sono responsabili, e che stabiliscono la conclusione della necessità di ulteriori accertamenti e controlli clinici oncologici. Decesso del paziente Trasferimento del paziente al di fuori del territorio della Rete Oncologica Rifiuto volontario, esplicitato dal paziente, di mantenere le modalità di presa in carico che gli sono state offerte. Modalità con cui si mantengono i contatti tra infermiere GIC e le diverse equipe assistenziali coinvolte. Ogni èquipe assistenziale coinvolta nel PDTA, ha un referente infermieristico inserito nel GIC che garantisce il passaggio di comunicazioni tra le varie équipe e all interno della propria équipe assistenziale. Pag. 6

7 Pagina 7 di 12 Contesto epidemiologico, clinico e servizi disponibili Specifico per patologia Descrizione del bacino di utenza Numero di abitanti del bacino di utenza Provincia di Asti. Per i trattamenti di Radioterapia il bacino di utenza si estende ai territori limitrofi verso il Chierese, il Casalese, l Albese, l Alessandrino COMUNE DI ASTI: abitanti PROVINCIA DI ASTI: Dati 2015 Distribuzione dei CAS nel bacino di utenza Distribuzione dei GIC nel bacino di utenza (GIC di riferimento) Asti ASL AT OSPEDALE CARDINAL MASSAJA C. Dante 202 GIC Asti, GIC Alessandria Neoplasie di pertinenza del GIC Neoplasia Polmone Pag. 7

8 Pagina 8 di 12 Descrizione sintetica dell iter diagnostico Gli esami essenziali per la singola patologia sono quelli riportati dalle linee guida AIOM versione Per le procedure di I livello già presenti nel PDTA CAS (laboratorio, radiologia ecc) non ripetere l inserimento. Indicare solo le procedure considerate essenziali e le modalità di accesso. Nella colonna condizione è possibile ma non necessario specificare lo stadio o le caratteristiche del paziente in cui la procedura viene richiesta. Nella colonna modalità di accesso vanno indicate la sede in cui si effettua la procedura e le modalità di prenotazione (telefonica, richiesta cartacea, ecc.). Se il GIC comprende più patologie dovrà essere compilata una tabella per patologia. Segnalare con A (assistenziale) nelle diverse descrizioni sintetiche, eventuali specificità assistenziali (per es presenza enterostomista, dietista, logopedista, ecc ) Condizione Procedure Modalità di accesso Tempi previsti di accesso Neoplasia periferica Neoplasia centrale Linfonodi peribronchiali in casi non diagnosticati con gli esami precedenti Sospetto impegno mediastinico linfonodale alla TAC in casi potenzialmente chirurgici Precisazione estensione del T e dell N rispetto ad atelettasia nei localmente avanzati, esclusione mts a distanza prima di chirurgia nei primi stadi, diagnosi di malignità se non possibile istologico nei nodi solitari Studio funzionale preoperatorio Studio funzionale cardiaco preoperatorio Agobiopsia transparietale TC-guidata Broncoscopia con biopsia, broncoaspirato, BAL Ecoendoscopia bronchiale (EBUS) Ecoendoscopia bronchiale (EBUS) Mediastinoscopia PET-TC Spirometria, EGA Ecocardiogramma per interventi resettivi maggiori (lobectomia) o studiocoronarico (test da sforzo/ ecostress/scinti miocardica) se precedenti coronaropatie Radiologia Asti- pren. tramite richiesta interna cartacea CAS Pneumologia Asti pren. tramite richiesta interna cartacea CAS Pneumologia Alessandria pren. telefonica da parte del CAS Pneumologia Alessandria pren. telefonica da parte del CAS(A) Chir. Toracica Alessandria pren. diretta del Chirurgo presente al GIC Medicina Nucleare Alessandria, o Candiolo, o IRMET : prenotazione telefonica da parte del CAS(A), seguita da compilazione cartacea di appositi moduli poi inviati via fax o scannerizzati e inviati via . Pneumologia Asti pren. diretta dello pneumologo presente al GIC Cardiologia e/o Medicina Nucleare Alessandria- pren. telefonica da parte del CAS(A) Adenocarcinomi Determinazione di EGFR- ALK sul materiale bioptico Richiesta interna cartacea del CAS (A) all Anatomia Patologica di Asti, che invia il materiale all Anatomia Patologica di Alessandria e ne riceve poi il risultato Pag. 8

9 Pagina 9 di 12 Descrizione sintetica dei trattamenti I trattamenti per la singola patologia sono quelli riportati dalle linee guida AIOM versione Indicare solo le procedure considerate essenziali e le modalità di accesso. Non è richiesto di specificare i dettagli dei trattamenti (ad es tipo di chirurgia, schedula di radioterapia o schema di chemioterapia). Nella colonna condizione è possibile ma non necessario specificare lo stadio o le caratteristiche del paziente in cui la procedura viene richiesta. Nella colonna modalità di accesso vanno indicate la sede in cui si effettua la procedura e le modalità di prenotazione (telefonica, richiesta cartacea, ecc.). Se il GIC comprende più patologie dovrà essere compilata una tabella per patologia. Condizione Procedure Modalità di accesso Tempi previsti di accesso Nodulo isolato periferico in paz. operabile con diagnosi istologica Nodulo isolato periferico in paz. operabile senza diagnosi istologica Nodulo isolato in paziente inoperabile Neoplasia in stadio I-II, o III stadi dopo radiochemioterapia neoad Casi selezionati in stadio III A Recupero funzionalità respiratoria nel post-operatorio Resezione atipica se < 2 cm Resezione atipica open o in VATS ed esame istologico estemporaneo, eventuale lobectomia Radioterapia stereotassica Lobectomia, bilobectomia dx, pneumonectomia Chirurgia d emblée - Visita fisiatrica in RRF Alessandria ed eventuale trattamento fisioterapico (A) durante la degenza ospedaliera ad Alessandria - Compilazione da parte del fisiatra del PRI (Piano Riabilitativo Individuale) se indicata la prosecuzione del trattamento fisioterapico alla dimissione e individuazione setting riabilitativo appropriato(a): - ambulatoriale - domiciliare - degenza riabilitativa In caso di necessità di trattamento fisioterapico ambulatoriale, se il paziente non è deambulante ed è in carrozzina, il trasporto presso l ambulatorio di MRF, è a carico dell ASL, previa autorizzazione del Servizio di Cure Sanitarie Chirurgia toracica Alessandria- pren. diretta dopo visita chirurgica(a), la cui data è fornita dal chirurgo al GIC Chirurgia toracica Alessandria- pren. diretta dopo visita chirurgica(a), la cui data è fornita dal chirurgo al GIC Radioterapia Osp. Molinette pren. telefonica del radioterapista del GIC Chirurgia toracica Alessandria- pren. diretta dopo visita chirurgica(a), la cui data è fornita dal chirurgo al GIC Chirurgia toracica Alessandria- pren. diretta dopo visita chirurgica(a), la cui data è fornita dal chirurgo al GIC RRF Alessandria MRF sedi Asti o Nizza / Canelli Pag. 9

10 Pagina 10 di 12 Stadi III, o stadi iniziali in paz. inoperabili Domiciliari. La richiesta può essere effettuata dal CAS(A), da un medico specialista o dal MMG. Radioterapia esterna esclusiva o associata a chemioterapia concomitante o sequenziale(a) Radioterapia Asti pren. diretta di prima visita radioterapica da parte del radioterapista del GIC Visita 7 gg Inizio RT 35 gg da richiesta GIC salvo problematiche cliniche Stadi III Chemioterapia neoadiuvante sequenziale o concomitante a radioterapia(a) Oncologia Asti pren. diretta di prima visita oncologica da parte del CAS(A) e dell oncologo del GIC Visita 7 gg Inizio RT 35 gg da richiesta GIC salvo problematiche cliniche Stadi IV Stadi IV o pazienti in progressione dopo trattamenti attivi Recidiva endobronchiale in paziente già trattato con radioterapia esterna o Ca in situ bronchi prossimali in paz. inoperabile Necessità di supporto durante cure attive in qualsiasi stadio Necessità di intervento riabilitativo in stadi avanzati/successivi ( es. metastasi ossee, cerebrali). Chemioterapia esclusiva o terapia biologica (A) Simultaneous care, terapia di supporto Brachiterapia endobronchiale Terapia di supporto, eventualmente anche dietologica(a) Visita fisiatrica ambulatoriale /domiciliare per prescrizione eventuale trattamento fisioterapico/logop edico (A) o monitoraggio periodico con individuazione del setting appropriato Fornitura ausili (A) Oncologia Asti pren. diretta di prima visita oncologica da parte del CAS (A)e dell oncologo del GIC Cure Palliative Asti- coinvolgimento da parte del CAS (A) del palliativista del GIC Radioterapia Asti- pren. di prima visita radioterapica e di rivalutazione pneumologica da parte di radioterapista e pneumologo del GIC Dietologia Asti e Cure palliative Asti pren, delle visite da parte del CAS(A) SOC MRF sedi ambulatoriali di Asti e Canelli Visita 7 gg Inizio brachiterapia entro 20 gg da visita GIC Pag. 10

11 Pagina 11 di 12 Follow up Le procedure indicate e la loro periodicità devono essere quelle delle linee guida AIOM versione E necessario inserire non soltanto le procedure finalizzate alla diagnosi di ripresa di malattia ma anche gli interventi utili alla riabilitazione, al controllo delle tossicità tardive e all educazione alla salute. Se il GIC comprende più patologie dovrà essere compilata una tabella per patologia. Procedura Periodicità Dove viene svolta Visita oncologica Ogni 3 mesi per il primo anno, ogni 6 per il secondo, poi annuale Oncologia Asti dopo il quinto anno, MMG Visita radioterapica Ogni 6 mesi il primo anno, poi annuale Radioterapia Asti dopo il quinto anno, MMG Visita pneumologica Al bisogno Pneumologia Asti Visita chirurgica Dopo 2 settimane dalla chirurgia, Chirurgia Toracica Alessandria poi STOP controlli chirurgici TAC torace con m. di c. Ogni 6 mesi per i primi 2 anni Radiologia Asti pren. tramite CAS Altre procedure correlate al follow up Consegna lettera informativa per il curante con le indicazioni sulle procedure indicate SI allegato 1 Consegna lettera informativa per il paziente all inizio e/o al termine del follow up specialistico SI allegato 2 Consegna della programmazione del follow up Disponibilità alla valutazione urgente in caso di sospetto diagnostico e modalità di contatto diretto con il centro specialistico SI SI Il CAS, ricevuta la richiesta (da MMG o dal Paziente), attiva i contatti con gli specialisti. ASL AT OSPEDALE CARDINAL MASSAJA CAS Centro Accoglienza Servizi Tel In alternativa il paziente può rivolgersi direttamente all oncologia o alla radioterapia, a seconda di dove è stato maggiormente seguito, per richiedere una visita specialistica. Pag. 11

12 Pagina 12 di 12 Allegato 1 Lettera Informativa per il CURANTE con le indicazioni sulle procedure indicate Illustre Collega La stadiazione clinica / patologica della neoplasia polmonare è risultata: Pertanto, ringraziandoti per la collaborazione ti inviamo il follow up relativo al trattamento terapeutico ricevuto dal Tuo assistito Sig. Il paziente è stato informato della necessità di seguire questo programma di controlli. Come potrai notare, alla fine del follow up sono riportati anche i criteri per sospettare una ripresa di malattia. Nel caso il paziente dovrà essere rivalutato dal GIC per la definizione di eventuali ulteriori esami e/o terapie del caso. Siamo comunque a disposizione per ogni eventuale problema. FIRMA Contatti per eventuali comunicazioni CAS Oncologia Telefono Fax (allegato il capitolo di follow up relativo al caso specifico) ************************************ Allegato2 Lettera Informativa per il PAZIENTE all inizio e/o al termine del follow up specialistico Gentile Signora/Signore. Il trattamento a cui è stato sottoposto era finalizzato a curare la patologia neoplastica del POLMONE. Com è noto, tuttavia, rimane nel tempo un rischio che la neoplasia si ripresenti e pertanto è indispensabile eseguire dei controlli periodici che riportiamo qui di seguito e che sono ritagliati appositamente per il tipo di trattamento da lei ricevuto. Questi controlli sono anche finalizzati al monitoraggio di possibili conseguenze, non tumorali, legate al trattamento ricevuto, di cui era stato comunque informato preventivamente al momento della scelta terapeutica. Abbiamo predisposto una lettera anche per il suo medico curante, dov è riportato lo stesso programma di esami e visite di controllo, per una completa condivisione. Tuttavia, in caso di comparsa di sintomi o segni che possano destare sospetti, al di là di questo programma di controlli, non esiti a contattarlo. Questo gli consentirà di valutare l opportunità di richiedere esami o contattarci per una visita specialistica. FIRMA Contatti per eventuali comunicazioni CAS Oncologia Telefono Fax (allegato il capitolo di follow up relativo al caso specifico) Pag. 12