Ruolo del Centro Antiveleni nelle intossicazioni da funghi. Dr. Giuseppe Bacis
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1 Ruolo del Centro Antiveleni nelle intossicazioni da funghi Dr. Giuseppe Bacis
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3 Quale fungo in causa per questa mano, in un bambino di 3 anni?
4 Numero consulenze CAV BG per intox da funghi
5 Sindromi a breve incubazione tempo di latenza dei sintomi inferiore a 6 ore Sindromi a lunga incubazione tempo di latenza dei sintomi superiore a 6 ore
6 Sindrome gastroenterica a breve incubazione da funghi non tossici: funghi crudi o poco cotti funghi avariati funghi infestati
7 Armillaria mellea
8 Chiodino!!!! Deve essere sbollentato in acqua per minuti, tolto e poi cotto per altri minuti! Se di grosse dimensioni (> 10 cm) il gambo deve essere scartato. Numerosi pazienti giunti con quadro di gastroenterite a lunga incubazione dopo errata cottura!
9 Sindromi a breve incubazione: - Sindromi neurotossiche: colinergica muscimolo/acido ibotenico (panterinica) allucinogena
10 Sindromi a breve incubazione: - Sindrome enterotossica o resinoide - Sindrome coprinica (antabuse simile) - Sindrome paxillica o immunomediata
11 Sindromi a lunga incubazione: - Sindrome falloidea - Sindromi nefrotossiche (orellanica, altre) - Sindrome gyromitriana - Sindrome rabdomiolitica - Sindrome eritromelalgica - Sindrome neurotossica centrale tardiva
12 Quando sospettarle? - sindromi gastroenteriche (vomito, diarrea) - quadri neurologici acuti (agitazione/sopore) - sindromi colinergiche/anticolinergiche/antabuse - insufficienza renale acuta - emolisi acute
13 Anamnesi - provenienza dei funghi - quando sono stati consumati e come - quando sono apparsi i sintomi - quanti commensali con/senza disturbi - se disponibili residui crudi o cotti per analisi
14 Esame obiettivo - Attenta valutazione addominale, neurologica, stato di idratazione, presenza di sintomi specifici (sudorazione profusa, rossore volto, miosi/midriasi, etc)
15 Esami di laboratorio - funzionalità epatica e renale - parametri coagulativi - elettroliti - emocromo
16 Diagnosi differenziale - gastroenteriti virali - tossinfezioni alimentari - intossicazione da CO - patologie chirurgiche - possibile ingestione funghi tossici diversi
17 Terapia - gastrolusi, carbone attivato, (catartico) - infusioni glucosaline bilanciate - terapia specifica/antidoti dopo identificazione
18 Sindrome enterotossica o resinoide Lactarius torminosus Tricholoma tigrinum Russula emetica Entoloma lividum
19 Sindrome enterotossica o resinoide Clinica - sindrome gastroenterica con vomito, diarrea, astenia, disidratazione - dati di laboratorio invariati o modesti aumenti Meccanismo azione: tossine irritanti / catartiche
20 Sindrome enterotossica o resinoide Terapia - decontaminazione gastroenterica - infusioni soluzioni bilanciate - osservazione ospedaliera 6-48 ore
21 Sindrome neurotossica colinergica Clitocybe dealbata Clitocybe nebularis Inocybe rimosa
22 Sindrome neurotossica colinergica Clinica - vomito, diarrea, sudorazione profusa, scialorrea, miosi, bradicadia, ipotensione, broncorrea, broncospamo Meccanismo azione: muscarina e altri con azione agonista colinergica
23 Sindrome neurotossica colinergica Terapia - decontaminazione gastroenterica - infusioni soluzioni bilanciate - atropina mg ripetibili - osservazione ospedaliera 6-12 ore
24 CASO CLINICO Uomo 58 anni, esperto micologo, con la moglie e altri amici esperti si sono recati in un bosco alla ricerca di funghi; trovano alcuni ovuli erroneamente riconosciuti come porcini
25 Il paziente è un forte fumatore, giovane fratello deceduto per IMA INGERISCE UN OVULO DI 4-5 CM
26 SINTOMI Mentre ritornano al parcheggio per tornare a casa il paziente presenta sudorazione profusa, lacrimazione, disturbi dell accomodazione, dolori addominali, vomito e diarrea che persistono per circa un ora; giunti a casa la moglie chiama il 118 e parla con il CAV riferendo di sicura intossicazione da funghi per cui viene inviata ambulanza medicalizzata in PS il paziente presenta solo lieve dolore epigastrico
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28 DATI DI LABORATORIO Iperglicemia (154 mg/dl) Leucocitosi (16,550 x 103/microL) Lieve aumento Creatinina (1.6 mg/dl) Aumento delle CPK (from 90 to 3,699 U/L ) Aumento LDH (2,418 U/L) Troponina normale (0.05 ng/ml)
29 CORONAROGRAFIA Completa occlusione arteria circonflessa sx, calcificazione del tratto prossimale della coronaria sx, stenosi al 70% dell arteria discendente anteriore sx, ridotto flusso della coronaria destra; Ipocinesia inferiore Frazione di eiezione > 50%
30 TERAPIA PTCA con stent dell arteria circonflessa nitroglicerina, morphine, eparina, ASA 325 mg orale e ticlodipina 500 mg orale Glucosio, Insulina and Potassio (GIK)
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32 AGONISTI MUSCARINICI AGONISTI MUSCARINICI NO VASODILATAZIONE VASOCOSTRIZIONE
33 Sindrome neurotossica muscimolo/ibotenico Amanita muscaria Amanita pantherina
34 Sindrome neurotossica muscimolo/ibotenico Clinica - nausea (raro il vomito), vertigini, confusione, allucinazioni, alternati a sopore /coma (highs/lows), miosi o midriasi Meccanismo azione: acido ibotenico, muscimolo azione mista su recettori GABAergici
35 Sindrome neurotossica muscimolo/ibotenico Terapia - decontaminazione gastroenterica - infusioni soluzioni bilanciate - diazepam se necessario - osservazione ospedaliera ore
36 Sindrome neurotossica allucinogena Psilocybe cyanescens
37 Sindrome neurotossica allucinogena Clinica - modificazioni dell umore, ilarità, astenia, attacchi di panico, allucinazioni Meccanismo azione: psilocibina, psilocina agonisti serotoninergici
38 Sindrome neurotossica allucinogena Terapia - decontaminazione gastroenterica - infusioni soluzioni bilanciate - diazepam mg - osservazione ospedaliera ore
39 Sindrome coprinica (disulfiram simile) Coprinus atramentarius
40 Sindrome coprinica (disulfiram simile) Clinica - dopo assunzione di alcool: vomito, rossore cutaneo, ipotensione, cefalea Meccanismo azione: accumulo di acetaldeide per inibizione acetaldeide deidrogenasi
41 Sindrome coprinica (disulfiram simile) Terapia - gastrolusi per rimuovere alcool etilico - infusioni soluzioni bilanciate - fomepizolo in casi gravi o alcolemia elevata - osservazione ospedaliera ore
42 Sindrome paxillica o immunomediata Paxillus involutus
43 Sindrome paxillica o immunomediata Clinica - sindrome gastroenterica da sensibilizzazione, possibili effetti da liberazione istamina, segnalati alterazioni epatorenali Meccanismo azione: reazione antigene-anticorpo?
44 Sindromi immunomediate Terapia - decontaminazione gastroenterica - infusioni soluzioni bilanciate - eventuali antistaminici, cortisonici, antimicotici - osservazione ospedaliera 6-24 ore
45 Sindrome orellanica Cortinarius orellanus
46 Sindrome orellanica Clinica - minimi quadri gastroenterici, tardiva comparsa di insufficienza renale irreversibile (nefrite tubulointerstiziale) - incremento azotemia, creatininemia, K Meccanismo azione: orellanina determina inibizione sintesi ATP, consumo glutathione, comparsa di radicali nel rene
47 Sindrome orellanica Terapia - decontaminazione gastroenterica (se ingestione recente) - emodialisi fino trapianto renale - tentativi infruttuosi con emoperfusione e plasmaferesi - dimissione a stabilizzazione insufficienza renale
48 Sindrome nefrotossica Amanita proxima
49 Sindrome gyromitriana Gyromitra esculenta
50 Sindrome gyromitriana Clinica sindrome gastroenterica, astenia, cefalea, sopore o agitazione, emolisi, emoglobinuria, ittero, danno renale anemia, emoglobina libera, iperbilirubina Meccanismo azione: monometilidrazina con effetto irritante enterico, emolitico, inibizione sintesi GABA (simile isoniazide)
51 Sindrome gyromitriana Terapia - decontaminazione gastroenterica - diuresi forzata con infusioni, trasfusioni se grave emolisi - emodialisi se insufficienza renale - diazepam, piridossina (Vit. B6) - dimissione a completa risoluzione
52 Sindrome rabdomiolitica Tricholoma equestre Russula subnigricans
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54 Sindrome rabdomiolitica Clinica - minima nausea, comparsa di dolori muscolari diffusi e rabdomiolisi, eritema facciale, sudorazione, miocardite, ins. renale Meccanismo azione: tossina non identificata che determina necrosi muscolare
55 Sindrome rabdomiolitica Terapia - decontaminazione gastroenterica (se ingestione recente) - iperidratazione e alcalinizzazione a protezione del rene - eventuale emodialisi
56 Sindrome eritromelalgica Clitocybe acromelalga Clitocybe amoenolens
57 Sindrome eritromelagica Clinica - nessun quadro gastroenterico, comparsa di parestesie, arrossamento ed edemi alle mani e ai piedi Meccanismo azione: acidi acromelici attivi sui recettori del glutammato (kainato)
58 Sindrome eritromelalgica Terapia - decontaminazione gastroenterica (se ingestione recente) - antidolorifici (FANS, oppiacei) - polivitaminici - BDZ, antidepressivi triciclici
59 Eritema flagellato da shiitake Lentinula edodes
60 Sindrome neurotossica centrale tardiva Hapalopilus rutilans si confonde con Fistulina hepatica
61 Sindrome neurotossica centrale tardiva Clinica - soonnolenza, astenia, ipotonia, ridotta acuità visiva (nei roditori anche insuf. epatorenale) - eventuali alterazioni epatorenali Meccanismo azione: acido poliporico inibitore della deidroorotato deidrogenasi (sintesi pirimidine)
62 Sindrome neurotossica centrale tardiva Terapia - decontaminazione gastroenterica (se ingestione recente) - idratazione - eventuale emodialisi
63 Amanita phalloides e non solo Amanite: phalloides verna virosa Lepiote: bruneoincarnata castanea felina haelveola Galerina autumnalis
64 Amatossine Ciclopeptidi a 7 aminoacidi (falloidine) che agiscono su F-actina, sulla fosfatasi e sul metabolismo degli inositolfosfati e a 8 aminoacidi (amanitine) che inibiscono la RNApolimerasi II (blocco sintesi RNAm)
65 Sindrome falloidea Clinica - vomito ripetuto e diarrea profusa, danni epatici gravi che possono giungere fino alla insufficienza epatica acuta che può essere risolta solo con trapianto di fegato - alterazione della coagulazione, aumento importante delle transaminasi
66 Criteri di elevato sospetto diagnostico Consumo di funghi non controllati sintomi gastroenterici insorti oltre le 6 ore dall ingestione esclusione di sindrome gastroenterica acuta ad eziologia infettiva o chirurgica
67 Indagini diagnostiche essenziali in P.S. controllo basale: funz. epatica, renale, coagulazione, elettroliti, emocromo, glicemia amanitina urinaria: le urine (bastano 10 ml) vanno raccolte PRIMA dell idratazione controllo micologico: su residui crudi/cotti, materiale biologico
68 Trattamento in P.S. gastrolusi carbone vegetale attivato (solfato di magnesio) inizio IPERIDRATAZIONE
69 Trattamento IPERIDRATAZIONE rappresenta il punto cardine del trattamento delle intossicazioni da amatossine se eseguita correttamente e tempestivamente migliora la prognosi
70 IPERIDRATAZIONE adulto: 100 ml/kg e.v. nelle 24 ore + reintegro perdite gastroenteriche bambino: 1,5-2 volte il fabbisogno idrico basale + reintegro perdite gastroenteriche si consiglia l uso di soluzioni bilanciate (Glucosio 5% + sali in base al quadro elettrolitico)
71 IPERIDRATAZIONE target out-put urinario (mantenuto con il carico idrico!) di 3-6 ml/kg/ora e bilancio idrico in pari
72 IPERIDRATAZIONE nei bambini all ingresso e nelle prime ore controllo quotidiano del peso corporeo per valutare lo stato di (dis)idratazione
73 Trattamento in reparto di degenza Continuare IPERIDRATAZIONE fino a ore, poi progressiva riduzione NB: il diuretico è indicato SOLO in presenza di B.I. positivo e diuresi < 3 ml/kg/ora segni clinici di sovraccarico idrico
74 Monitoraggio in reparto di degenza P.A. P.V.C. Diuresi oraria Bilancio idrico esami ematochimici
75 Indagini diagnostiche essenziali in reparto di degenza ogni 12 ore: glicemia, azotemia, creatininemia, transaminasi, PT, PTT, elettroliti, Ht, CPK ogni 24 ore: bilirubina, calcemia, magnesiemia, ph e BE venoso (se pz. ipoglicemico),
76 A.L., M, 49 a & R.R., F. 45 a. Consumo di funghi non controllati alle ore 19.00, sintomi gastroenterici dopo 8-10 ore; ricoverati in H della provincia trasferiti H Bergamo... inizio protocollo...
77 MICOLOGO residui di funghi cotti misti con pasta probabile amanita phalloides LABORATORIO amanitina urinaria = 80 & 87 ng/ml
78 IN OUT iperidratazione A.L., M, 49 a. BI
79 Esami ematochimici R.R., F, 45 a. AST ALT 1 INR
80 Esami ematochimici 4000 A.L., M, 49 a AST 2000 ALT INR
81 Criteri per trapianto di fegato (semplificato da King s College di Londra) peggioramento delle condizioni generali e degli indici di funzionalità epatica e renale: - PT INR > 5.0 non correggibile con plasma - encefalopatia epatica (livelli 3-4) - ipoglicemia grave (< 50 mg/dl) - acidosi lattica (ph < 7.3, lattati > 3.0) - creatinina > 4 mg/dl
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89 Suillus granulatus!!! commestibile di discreta qualità
90 Per qualsiasi dubbio chiama il CENTRO ANTIVELENI DI BERGAMO
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