Disordini psichiatrici associati

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1 IL RITARDO MENTALE Il ritardo mentale rappresenta una condizione clinica complessa, che produce un azione di distorsione complessiva, più o meno massiccia,della personalità del soggetto e delle sue possibilità di adattamento, tanto che in questi soggetti si verifica una maggiore incidenza dei disturbi psichiatrici

2 Disordini psichiatrici associati Disturbi da tic Disturbo da deficit di attenzione/iperattività Disturbi dell umore Disturbi da movimenti stereotipati Disturbi generalizzati dello sviluppo

3 Il ritardo mentale secondo la classificazione ICD 10 Rappresenta una condizione di interrotto o incompleto sviluppo psichico, caratterizzata soprattutto da compromissione delle abilità che si manifestano durante il periodo evolutivo e che contribuiscono al livello globale di intelligenza, cioè quelle cognitive, linguistiche, motorie, affettive e sociali

4 Il ritardo mentale secondo la classificazione del DSM IV Un funzionamento intellettivo significativamente inferiore alla media:un QI di circa 70 o inferiore, che corrisponde ad una caduta sotto le due deviazioni standard Concomitanti deficit o compromissioni nel funzionamento adattivo attuale, cioè la capacità del soggetto di adeguarsi agli standard propri della sua età e del suo ambiente culturale,in almeno due delle seguenti aree: 1. Comunicazione 2. Cura della propria persona 3. Vita in famiglia 4. Capacità sociali/interpersonali 5. Uso delle risorse della comunità 6. Autodeterminazione 7. Capacità di funzionamento scolastico 8. Lavoro 9. Tempo libero 10. Salute e sicurezza L età di esordio prima dei 18 anni

5 Come si valuta il ritardo mentale I livelli di ritardo mentale sono convenzionalmente valutati da test intellettivi standardizzati ed integrati da scale di valutazione dell adattamento sociale in un determinato ambiente Il cut-off stabilito (QI<70)è per certi versi arbitrario e formulato sulla base di considerazioni puramente statistiche,di distribuzione e descrizione dei dati. Le abilità intellettive ed il funzionamento sociale tendono a modificarsi nel tempo,spontaneamente ed in relazione ad interventi di tipo psicoedutivo e riabilitativo

6 Classificazione In base al punteggio raggiunto al test intellettivo è possibile stabilire dei sottotipi che rappresentano anche dei livelli di progressiva gravità del disturbo: 1. QI tra 50-55e70 55e70 corrisponde ad un ritardo mentale lieve 2. QI tra e corrisponde ad un ritardo mentale moderato 3. QItra e corrisponde ad un ritardo mentale grave 4. QI inferiore a corrisponde ad un ritardo mentale gravissimo

7 QI e comportamento adattivo Nel ritardo mentale lieve si osservano frequentemente difficoltà dell apprendimento in ambito scolastico,mentre nell et età adulta molto sovente raggiungono una autonomia lavorativa, relazioni sociali soddisfacenti e risultano in grado di contribuire al benessere della d società il ritardo mentale moderato associa a marcato ritardo dello sviluppo durante l l infanzia la possibilità di sviluppare un certo grado di indipendenza nella cura di sé, s, alcune abilità scolastiche e capacità comunicative. Per essere inseriti in ambito sociale e lavorativo necessitano abitualmente di un supporto Nel ritardo mentale grave è quasi sempre indispensabile un supporto continuo Nel ritardo mentale gravissimo vi è una grave limitazione nella cura di sé s, nella continenza, nella comunicazione e nella mobilità

8 Quando si manifesta Il ritardo mentale grave è solitamente identificabile già nel primo anno di vita e la gravità è precisabile a 3-43 anni,il ritardo mentale medio-lieve è solitamente identificabile in età prescolare. In relazione ai mutamenti sociali che si sono verificati il ritardo di grado lieve tende a divenire sempre più frequentemente e precocemente manifesto in età scolare, mentre rimaneva inosservato con possibilità di buona integrazione nella società pretecnologica. Sempre in relazione al mutamento sociale si correla altresì il rilievo che in questi soggetti si osservano talvolta buone prestazioni specifiche, come ad es. abilità di letto-scrittura, in assenza di un pari sviluppo delle capacità adattive.

9 Considerazioni generali Numerose sono le critiche alla distribuzione in fasce di gravità in base al livello intellettivo,infatti bambini con strutture neuropsicologiche diverse possono avere lo stesso QI e nella vita sociale risulta più importante la personalità che il livello intellettivo Una questione importante da sollevare è la collocazione di quei soggetti che presentano un Qi tra 84 e 70 e mostrano menomazioni del funzionamento adattivo dovute al deficit intellettivo,evidente soprattutto nella soluzione di problemi o nella produzione e comprensione di un testo. Talvolta si associano difficoltà nell uso dell orologio,del denaro e dei concetti spazio-temporali.il DSM IV classifica queste situazioni come funzionamento intellettivo limite(borderline)

10 Diagnosi differenziale Disturbi sensoriali (ipoacusia e difetti visivi) Disturbi generalizzati dello sviluppo(autismo) Psicosi Deterioramento mentale Epilessia Deprivazione ambientale Inibizione intellettiva(si osservano prestazioni differenti entro lo stesso dominio quando cambiano i contesti)

11 Eziologia Fattori genetici sono presenti nel 25% dei soggetti affetti da RM(es. s.down,s.x fragile) che manifestano diversi quadri clinici e sintomatologici per la copresenza di altri fattori sia aggravanti che protettivi Nel 20-30% dei R.M non è possibile identificare una causa e tale situazione riguarda ben il 50% dei soggetti con R.M lieve ed il 30% di quelli gravi

12 Il ritardo mentale e le funzioni cognitive Un elemento comune nelle diverse forme di R.M può essere riconosciuto nella limitazione del livello di complessità delle operazioni mentali, espressa in termini di limitazione della capacità di processazione Il problema centrale di questi soggetti sembra essere la carenza di comportamento strategico.l aspetto aspetto qualificante dell intelligenza è la capacità di pianificare o strutturare il proprio comportamento per eseguire un fine-probabilmente c èc una scarsa capacità a gestire le risorse,mentre le abilità cognitive di base non sono sempre alterate in modo significativo rispetto ai normali

13 Il ritardo mentale e le funzioni cognitive In relazione a quanto descritto si può concludere che è difficile aumentare l intelligenza l ma è più facile migliorare l l uso delle conoscenze disponibili Nel R.M potrebbe esserci una carenza nei più elaborati processi metacognitivi,per cui si osserverebbe una debolezza nei processi i di controllo che si basano su una rappresentazione anticipatoria dei risultati,che si basa a sua volta sulle conoscenze pregresse ed inferite. Le conoscenze,nel R.M, rimangono parentezizzate,cioè senza trascrizione rappresentazionale(carenza di astrazione).sono inoltre carenti i processi di pianificazione cioè la capacità di adottare una strategia che riduca il problema complesso in problemi più semplici

14 Età 0-6 anni Età 6-18 anni Età adulta RM Profondo Ritardo motorio grave. Sviluppo sensomotorio limitato. Nessuno sviluppo delle funzioni simboliche. Assenza del linguaggio relazionale. Nessuno sviluppo del linguaggio. Nessuna autonomia. Arresto alla fase dell intelligenza sensomotor Necessità di assistenza e sorveglianza totale. RM Severo Acquisizione di abitudini elementari ma senza apprendimenti scolastici. Sviluppo motorio elementare con schemi relazionali poveri. Arresto alla fase dell intelligenza rappresenta Limitata comunicazione verbale;qualche interesse affettivo e relazionale. Linguaggio molto ridotto. Autonomia parziale,necessità di ambiente pro Autonomia scarsa. Sviluppo motorio sufficiente. RM Moderato Acquisizioni scolastiche iniziali. Arresto alla fase delle operazioni concrete se Persistenza di immaturità espressiva. Discreta autonomia sociale. Linguaggio e funzioni simboliche povere e in lenta maturazione. Autonomia sufficiente. Necessità di aiuto in situazioni traumatizzant RM Lieve Apprendimento scolastico discreto nella Arresto scuola alla primaria. fase dell intelligenza operatoria c Ritardo senso motorio e del linguaggio Difficoltà lievi. di apprendimento nelle classi Capacità secondarie. di adattamento sociale e professiona Autonomia sufficiente. Bisogno di aiuto in situazioni difficili e trauma

15 IL TRATTAMENTO NEL RITARDO MENTALE

16 LINEE GUIDA La complessità del quadro clinico che caratterizza il Ritardo Mentale (RM) induce ad un trattamento riabilitativo con presa in carico del bambino nella sua globalità che tenga conto di tutti i diversi aspetti che lo caratterizzano in relazione a se stesso, alla sua famiglia, all ambiente ambiente in cui vive e con cui si relaziona quotidianamente. E inoltre necessaria una programmazione che sia individualizzata per ogni bambino, che tenga presente sia le caratteristiche specifiche sia lo specifico momento di vita di ognuno. Il trattamento perciò richiede un approccio multidisciplinare in cui competenze di diversi operatori si integrano e si completano per raggiungere un obiettivo comune che è il benessere psicofisico del soggetto con ritardo mentale.

17 OBIETTIVI GENERALI Dal momento che il bambino con RM ha poca iniziativa ad apprendere, tende ad essere ripetitivo e ad affezionarsi eccessivamente a situazioni note, presenta abilità settoriali (linguistiche e motorie) minori rispetto alle competenze dei coetanei normodotati. Gli obiettivo che generalmente ci si propone sono: Facilitare la conoscenza (creando un contesto facilitante, conoscibile, prevedibile, mai monotono e sempre qualificante, cercando di lavorare sull autostima del soggetto); Promuovere le competenze specifiche; Favorire il trasferimento delle competenze apprese in ambito terapeutico in altri contesti; Promuovere la motivazione all apprendimento. apprendimento.

18 TIPOLOGIA DEGLI INTERVENTI Gli interventi possono essere individuali o di gruppo. L intervento individuale è mirato a potenziare le risorse del bambino e risulta a questo proposito particolarmente efficace per gli aspetti linguistici,cognitivi e metacognitivi. L intervento di gruppo è utilizzato soprattutto in quanto permette il trasferimento delle competenze e si articola attraverso attività di simbolizzazione, giochi di drammatizzazione e di ruolo, che stimolano fantasia e creatività.

19 IMPOSTAZIONE DI UN TRATTAMENTO Il piano di trattamento viene delineato dall équipe multidisciplinare dopo un accurata valutazione. Gli assi secondo cui si organizza l intervento l riabilitativo sono tre: Relazionale-Affettivo Affettivo: : livello che tiene conto della componente relazionale precoce e dello sviluppo affettivo successivo (lavoro con i genitori); Strutturale: : volto alla facilitazione nel bambino di capacità sempre più evolute in termini cognitivi, metacognitivi, logopedici, motori e di apprendimento; Ecologico-Ambientale Ambientale: : che ha come fine quello di permettere la costruzione di un ambiente stimolante, mai monotono, che faciliti la curiosità che invogli la conoscenza e il desiderio di imparare, attraverso il coinvolgimento di tutte le figure che ruotano attorno al bambino.

20 ASPETTI COGNITIVI E METACOGNITIVI Un ruolo rilevante nel trattamento del RM viene svolto dall intervento sulle capacità cognitive e metacognitive. L intervento cognitivo ha come obiettivo quello di far progredire le strutture di pensiero attraverso l esposizione l a situazioni-problema adeguate per il livello raggiunto dal bambino. Questo tipo di intervento può essere svolto sia a livello individuale sia all interno di un piccolo gruppo. Il materiale utilizzato deve essere il più possibile vicino alla realtà quotidiana del bambino; sono molto utilizzati i cruciverba, memory e le attività con il computer. Dato che il RM è oltre che una patologia da difetto anche una patologia da utilizzo è importante lavorare sul metacognitivo in modo da accrescere la conoscenza e il controllo del soggetto sulle proprie capacità cognitive.

21 OBIETTIVI GENERALI Dal momento che il bambino con RM ha poca iniziativa ad apprendere, tende ad essere ripetitivo e ad affezionarsi eccessivamente a situazioni note, presenta abilità settoriali (linguistiche e motorie) minori rispetto alle competenze dei coetanei normodotati. Gli obiettivo che generalmente ci si propone sono: Facilitare la conoscenza (creando un contesto facilitante, conoscibile, prevedibile, mai monotono e sempre qualificante, cercando di lavorare sull autostima del soggetto); Promuovere le competenze specifiche; Favorire il trasferimento delle competenze apprese in ambito terapeutico in altri contesti; Promuovere la motivazione all apprendimento. apprendimento.

22 TIPOLOGIA DEGLI INTERVENTI Gli interventi possono essere individuali o di gruppo. L intervento individuale è mirato a potenziare le risorse del bambino e risulta a questo proposito particolarmente efficace per gli aspetti linguistici,cognitivi e metacognitivi. L intervento di gruppo è utilizzato soprattutto in quanto permette il trasferimento delle competenze e si articola attraverso attività di simbolizzazione, giochi di drammatizzazione e di ruolo, che stimolano fantasia e creatività.

23 IMPOSTAZIONE DI UN TRATTAMENTO Il piano di trattamento viene delineato dall équipe multidisciplinare dopo un accurata valutazione. Gli assi secondo cui si organizza l intervento l riabilitativo sono tre: Relazionale-Affettivo Affettivo: : livello che tiene conto della componente relazionale precoce e dello sviluppo affettivo successivo (lavoro con i genitori); Strutturale: : volto alla facilitazione nel bambino di capacità sempre più evolute in termini cognitivi, metacognitivi, logopedici, motori e di apprendimento; Ecologico-Ambientale Ambientale: : che ha come fine quello di permettere la costruzione di un ambiente stimolante, mai monotono, che faciliti la curiosità che invogli la conoscenza e il desiderio di imparare, attraverso il coinvolgimento di tutte le figure che ruotano attorno al bambino.

24 ASPETTI COGNITIVI E METACOGNITIVI Un ruolo rilevante nel trattamento del RM viene svolto dall intervento sulle capacità cognitive e metacognitive. L intervento cognitivo ha come obiettivo quello di far progredire le strutture di pensiero attraverso l esposizione l a situazioni-problema adeguate per il livello raggiunto dal bambino. Questo tipo di intervento può essere svolto sia a livello individuale sia all interno di un piccolo gruppo. Il materiale utilizzato deve essere il più possibile vicino alla realtà quotidiana del bambino; sono molto utilizzati i cruciverba, memory e le attività con il computer. Dato che il RM è oltre che una patologia da difetto anche una patologia da utilizzo è importante lavorare sul metacognitivo in modo da accrescere la conoscenza e il controllo del soggetto sulle proprie capacità cognitive.

25 Nell ambito del trattamento del RM bisogna evitare un apprendimento di contenuti passivo e ipocritico e puntare su uno sviluppo di capacità di ragionamento, di generalizzazione e gestione delle problematiche proposte. A questo proposito è importante: Lavorare su pochi obiettivi per volta; Utilizzare esperienze personali e di vita quotidiana; Ricorrere a materiale concreto; Non creare situazioni monotone; Non fornire risposte dirette, ma aiutare il soggetto, guidandolo verso una soluzione autonoma; Ripresentare problemi già risolti per consolidare le acquisizioni; Proporre le stesse situazioni al di fuori del contesto individuale; Fornire al bambino uno schema costante;

26 TRATTAMENTO LOGOPEDICO E PSICOMOTORIO Nel trattamento del RM fanno parte anche il lavoro logopedico e quello psicomotorio. L intervento L logopedico è in primo luogo mirato allo sviluppo della comunicazione e dell organizzazione sequenziale. Ciò al fine di sviluppare la strutturazione dei primi scambi interpersonali e sociali che rappresentano il prerequisito per lol sviluppo della comunicazione verbale. Il trattamento psicomotorio ha come obiettivo quello di migliorare re la prestazione motoria nella sua complessità che in un secondo momento sarà sfruttata per migliorare la relazione con l altro, l le strategie cognitive di approccio con l oggetto l per poi infine lavorare su una migliore integrazione della motricità con l ambiente. l

27 LA TERAPIA OCCUPAZIONALE Tra le varie tecniche di trattamento riveste un ruolo importante la Terapia Occupazionale (TO), che ha come obiettivo principale il massimo recupero possibile dell autonomia e dell indipendenza finalizzato all integrazione sociale. I tre punti focali della TO sono: Il raggiungimento dell autonomia che si concretizza prima di tutto nella cura della propria persona,nell alimentazione alimentazione e nelle varie attività che la vita quotidiana richiede; Il miglioramento della comunicazione, dove molto utilizzati sono le attività di canto, di recitazione, il gioco drammatico, e per la comunicazione extraverbale il disegno, la pittura e le costruzioni; Il miglioramento dell apprendimento, soprattutto apprendimento dalle esperienze, con l utilizzo l anche in questo caso del gioco visto qui come complemento necessario all apprendimento apprendimento stesso.

28 LA SCUOLA E GLI INSEGNANTI Il bambino che presenta RM necessità di una scuola che nella pratica dell insegnamento si avvalga anche di attività quali: l educazione musicale, la drammatizzazione, la psicomotricità relazionale, laboratori con attività creative che, oltre ad arricchire il patrimonio esperenziale ed intellettuale, permette di lavorare bene anche con un bambino che non impara a leggere e a scrivere. Sono da tenere ben presenti in ogni caso i seguenti punti: L insegnante deve conoscere bene il proprio alunno; L obiettivo che l insegnante l pone per il soggetto con RM deve riguardare il processo e il progresso dell apprendimento nel corso dell anno; In riabilitazione e nell educazione educazione in generale non esiste un tetto oltre al quale non si può andare, perciò non è possibile stabilire a priori se un bambino con ritardo medio scriverà parole o meno, se leggerà o riconoscerà le insegne dei negozi.

29 I GENITORI Spesso i genitori dei soggetti con RM sembrano avere lo sguardo annebbiato dalla malattia ed è come se non vedessero il loro figlio come un bambino con bisogni di bambini ; ; non hanno fiducia e la loro preoccupazione principale riguarda il futuro. Proprio per questo bisogna pensare ad un piano di lavoro e ad trattamento riabilitativo/educativo che deve essere condiviso con la famiglia e vissuto anche all interno della realtà domestica. Occorre perciò riconoscere, valorizzare, rinforzare le risorse della famiglia e puntare sulla ricostruzione di un accettabile livello l di fiducia in quello che il bambino potrà fare.