REGIONE PIEMONTE ASSESSORATO ALLA SANITA RETE DELLE STRUTTURE DI DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA

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1 REGIONE PIEMONTE ASSESSORATO ALLA SANITA RETE DELLE STRUTTURE DI DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA PROCEDURA DELLA NUTRIZIONE PARENTERALE DOMICILIARE PER PAZIENTI ONCOLOGICI ADULTI IN FASE NON TERAPEUTICA ATTIVA Revisioni periodiche. Rev. data Descrizione delle modifiche Redazione Approvazione/Emissione 00 E prevista una rivalutazione ogni 5 anni o qualora se ne ravvisi la necessità. INDICE 1. Scopo pag Responsabilità pag Definizioni/abbreviazioni pag Campo di applicazione pag Descrizione delle attività pag Accesso del Paziente pag Esecuzione Prima Visita pag Monitoraggio pag Registrazione dell attività NPD Onc pag Diagramma di Flusso pag Documenti di riferimento pag Allegati pag Bibliografia pag. 27 1

2 1. SCOPO Il documento Procedura della Nutrizione Parenterale Domiciliare Oncologica per pazienti adulti si propone di precisare le condizioni, le modalità e le responsabilità con cui si deve eseguire l attività in oggetto, descrivendo le metodologie da seguire per lo svolgimento della prima visita nutrizionale e del monitoraggio. Tale documento descrive la procedura minima comune lasciando ad ogni singolo Centro accreditato la libertà di ampliare il proprio livello di performances operative, anche tenendo conto delle risorse umane e tecnologiche disponibili. 2

3 2. RESPONSABILITA La procedura viene redatta da un gruppo di lavoro ad hoc composto da rappresentanti delle Strutture Organizzative di Dietetica e Nutrizione Clinica (SODNC) della Regione Piemonte identificate come Responsabili della Nutrizione Parenterale Domiciliare Oncologica (NPD onco) e successivamente indicati come Centro NPD per pazienti oncologici. Il documento definisce i compiti e le responsabilità dei diversi operatori coinvolti. Responsabilità operative AT ATTIVITA STRUTTURA PERSONALE ATTREZZATURA Accettazione Personale dedicato * Modulistica dedicata Visita e referto Ambulatorio, DH/ Medico,Dietista, Infermiere Bilancia con statimetro Reparti Centimetro Posizionamento accesso venoso centrale di lunga durata Programmazione NPD Monitoraggio clinico organizzativo e Gestione Complicanze Sistema informatico Sedi dedicate Ambulatorio, DH Medici Specialisti Medico, Dietista Medico,Dietista, Infermiere Medico,Dietista, Infermiere Hardware e software * Ogni Centro NPD definisce al proprio interno il personale dedicato 3

4 3 DEFINIZIONI/ABBREVIAZIONI Accesso parenterale: introduzione di aghi, cannule, cateteri e presidi per l'infusione in vene periferiche o in vene centrali. Anamnesi alimentare: indagine rivolta ad appurare le abitudini alimentari ed i consumi qualitativi e quantitativi del paziente; può riguardare sia lo stato di buona salute che di malattia Andamento ponderale: anamnesi dell andamento del peso corporeo nel tempo, in stato di buona salute e di malattia. Un adulto è considerato a rischio nutrizionale in base alla perdita ponderale dei mesi precedenti. Deflussore: raccordo fra sacca nutrizionale e catetere venoso centrale ( CVC) Esami metabolico-nutrizionali: Vengono qui indicati gli esami ematici ritenuti utili come valutazione iniziale e monitorizzazione dei pazienti in NPD. (1) Routine clinica: glicemia, azotemia, creatinina, sodio, potassio, cloro, emocromo, bilirubina, transaminasi, γgt, fosfatasi alcalina. colesterolo totale, trigliceridi. (2) Indicatori di sintesi proteica viscerale e di stato infiammatorio: albumina, transferrina, proteine totali, proteina C reattiva (PCR). (3) Stato nutrizionale in minerali e vitamine: ferro, ferritina, calcio, fosforo, magnesio, acido folico, vitamina B 12, oligoelementi ( Se, Zn ) secondo possibilità di dosaggio nella singola Unità operativa Fabbisogni nutrizionali: il fabbisogno energetico giornaliero è la somma della spesa energetica derivante dall azione dinamico-specifica degli alimenti, dal metabolismo basale e dall attività motoria; per le differenti situazioni patologiche sono previsti appositi fattori di correzione. Analogamente alle necessità energetiche anche i fabbisogni di proteine, elettroliti, sali minerali, vitamine ed elementi traccia sono soggetti a variazioni legate alla presenza di condizioni fisiologiche particolari o stati patologici. Indicazione alla NPD oncologica La situazione clinica (anatomica o funzionale) che rende necessario il ricorso alla nutrizione parenterale. Malnutrizione: condizione clinica che risulta dalla deplezione di un nutriente essenziale o di un compartimento corporeo. Secondo la definizione del Council on Food and Nutrition dell American Medical Association (6), indica uno stato di alterazione funzionale strutturale e di sviluppo dell organismo conseguente a discrepanza tra fabbisogni nutrizionali specifici ed introito (o utilizzazione) dei nutrienti essenziali e di calorie. Materiale NPD: ogni presidio e attrezzatura necessaria ad attuare la nutrizione parenterale al domicilio (sacche nutrizionali, deflussori, kit di medicazione, piantana, regolatori di flusso,pompa per infusioni). Misure antropometriche: misurazione diretta di grandezze fisiche misurabili sul corpo umano: peso corporeo, statura, pliche cutanee e circonferenze muscolari. Ogni variabile è espressa nella propria unità di misura (il peso in kg; la statura in metri e frazioni, le circonferenze in cm e le pliche in mm). Il rapporto fra le variabili peso e altezza è dato dall indice staturo-ponderale definito anche come indice di Quetelet o indice di massa corporea (IMC oppure BMI) che deriva dal rapporto peso (kg) /statura (m 2 ); l IMC è predittore sufficientemente accurato delle complicanze del sottopeso e sovrappeso così da poter essere impiegato come indicatore prognostico nella pratica clinica Nutrizione Parenterale Domiciliare Oncologica (NPD ONCO ) : si intende il tipo di nutrizione somministrata attraverso accessi venosi centrali a lunga durata ove l introduzione di alimenti per os o per via 4

5 enterale non sia possibile o sufficiente a garantire la copertura dei fabbisogni nutrizionali. Viene attuata in ambito extraospedaliero. Patologia di base: condizione clinica che è causa di malnutrizione per disfagia, anoressia, alterazione della digestione, dell assorbimento, del metabolismo, dell escrezione. Performance Status Livello funzionale dell organismo, qui definito con l indice di Karnofsky Pompa nutrizionale: pompa idonea a somministrare a velocità programmata le sacche nutrizionali Regolatori di flusso : presidio a orologio del deflussore che assicura il flusso dei nutrienti costante nel tempo in un intervallo tra 25 e 250 ml/ ora Sacche nutrizionali:preparazioni farmaceutiche prodotte dalle industrie o dalle farmacie ospedaliere, a composizione standardizzata o personalizzata, contenenti i macronutrienti e i principali minerali di cui è garantita la biodisponibilità e la stabilità fisico-chimica. Schema nutrizionale: elaborato che indica il tipo di sacca nutrizionale,l eventuale supplementazione vitaminica,le modalità di erogazione e, in caso di alimentazione residua, le eventuali indicazioni dietetiche. Team nutrizionale : gruppo di lavoro composto da Medico Specialista in Scienza dell Alimentazione e Dietetica, Dietista, Infermiere Professionale dedicato e personale infermieristico delle cure domiciliari. Terapia nutrizionale: prescrizione di nutrienti e di ogni altra terapia aggiuntiva con lo scopo di migliorare o mantenere lo stato nutrizionale del paziente. Valutazione dello stato di nutrizione: valutazione onnicomprensiva di rilievi anamnestici (variazione del peso abituale, presenza di sintomi gastrointestinali, variazioni dell introito dietetico, capacità di svolgere le normali funzioni quotidiane, tipo di malattia di base), esame obiettivo (perdita di massa magra/muscoli e/o di massa grassa, presenza di edemi localizzati o diffusi o altri segni di deplezione), misurazioni antropometriche, esami di laboratorio. Valutazione del livello di malnutrizione : Eseguita con : 1. valutazione soggettiva secondo PG-SGA ( Patient Generated Subjective Global Assessment) 2. valutazione di IMC (BMI) 3. valutazione del calo ponderale negli ultimi 6 mesi. 5

6 4 CAMPO DI APPLICAZIONE La presente procedura si applica ai soggetti adulti affetti da neoplasia che presentino le seguenti caratteristiche: a. Assenza di controindicazioni per la qualità di vita del paziente b. Aspettativa di vita > 60 giorni c. Performance status 50 valutato con l Indice di Karnofsky d. Ingesta per via orale assenti o inferiori al 75% dei fabbisogni nutrizionali e. Intolleranza o controindicazione a utilizzare la via enterale in modo sufficiente a raggiungere l'obiettivo nutrizionale f. Controllo o assenza del dolore g. Condizioni cliniche,familiari e ambientali del domicilio compatibili con la terapia nutrizionale domiciliare h. Inserimento in programma di assistenza domiciliare ( ADI, UOCP, OD) erogata dalle ASL direttamente o in regime di convenzione 6

7 5. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA 5.1 Accesso del paziente Il paziente giunge all osservazione del Centro NPD ONC in ambulatorio o nei reparti di degenza ( degenza ordinaria e Day Hospital ) dell' ospedale. su invio del Medico di Medicina Generale (MMG), dell'oncologo o di altro specialista. Le modalità di prenotazione vengono definite da ogni Centro, dando priorità ai casi di impossibilità totale di alimentazione per via orale o a situazioni cliniche da valutare con il Medico inviante (possibilmente entro le 48 ore lavorative). 5.2 Esecuzione della prima visita La prima visita viene eseguita dal Medico e dal dietista, eventualmente con altro Personale Sanitario ( medico oncologo, medico UOCP, MMG ), nell ambulatorio del Centro o presso il reparto di degenza inviante o al domicilio Accoglienza e registrazione Accoglienza: il paziente viene accolto dal personale dedicato. Il personale soddisfa il bisogno di informazione del paziente e dei suoi accompagnatori. Registrazione: la registrazione della visita viene effettuata dal personale dedicato che dopo aver ritirato e controllato l impegnativa mutualistica o la richiesta di consulenza ospedaliera invia il paziente all ambulatorio dedicato Inquadramento clinico Vengono valutati: - la situazione clinica del paziente: - l anamnesi familiare, fisiologica, patologica remota e prossima; - le terapie in atto - la documentazione relativa alla patologia neoplastica: diagnosi iniziale e la stadiazione TNM, le terapie antitumorali e i loro risultati, la stadiazione attuale,le terapie attuali e l' eventuale previsione di terapie successive. Ove non già presenti nella documentazione clinica, vengono richiesti e valutati gli esami ematochimici necessari alla valutazione iniziale e indicati nel glossario come: routine clinica, indicatori di sintesi proteica e di stato infiammatorio, stato nutrizionale in minerali e vitamine Valutazione e definizione dello stato di nutrizione Saranno eseguiti : -l'anamnesi ponderale che valuta l 'andamento ponderale : il peso in buona salute,il peso pre-malattia neoplastica, (denominato peso di riferimento), le sue variazioni durante la malattia e le relative terapie oncologiche, le variazioni recenti del peso ( 1-6 mesi.); - l'anamnesi quali e quantitativa dell alimentazione orale residua attuale e/o precedente; -la valutazione delle eventuali possibilità residue di alimentazione. -l' esame obiettivo generale e orientato al problema specifico per cui viene inviato il paziente valutando in particolare: trofismo delle masse muscolari, lo stato di integrità, idratazione e irrorazione di cute e mucose (compresa la presenza di lesioni da decubito); 7

8 - i dati antropometrici: misurazione del peso corporeo su bilancia a basculla o sedia a bilancia o letto a bilancia; misurazione della statura con asta graduata o calcolo dell altezza partendo dalla misurazione dell altezza al ginocchio quando il paziente non è in grado di mantenere la stazione eretta (Allegato 1). (7,8) - calcolo del BMI: peso (kg) /statura (m 2 ) e calcolo della percentuale di dimagramento (Allegato1) - la valutazione del grado di malnutrizione definito da : 1) La variazione percentuale del peso attuale rispetto all abituale e sul BMI attuale.nel caso in cui il paziente non sia in grado di riferire in modo attendibile il peso abituale, si valuta la variazione % rispetto al peso ideale stimato con formula di Lorentz. (Allegato 1) - malnutrizione lieve: calo ponderale del 5-10 % sul peso abituale (o del % su peso ideale) e/o BMI malnutrizione moderata: calo ponderale dell % sul peso abituale (o del % su peso ideale) e/o BMI malnutrizione grave: calo ponderale superiore al 20 % sul peso abituale (o superiore al 40 % su peso ideale) e/o BMI ) Patient Generated Subjective Global Assessment ( PG-SGA) (Allegato 2 )con identificazione di 3 categorie : Categoria A : non segni di malnutrizione Categoria B : malnutrizione media Categoria C: malnutrizione grave Valutazione delle ingesta Viene eseguita l'anamnesi quali e quantitativa dell alimentazione orale ( per ricordo, con calcolo delle ingesta di un giorno, riferito alla media della settimana precedente ) volta a definire, nel caso in cui il paziente sia ancora in grado di nutrirsi anche parzialmente per via orale, gli introiti residui, il tipo di consistenza dei pasti assunti, le abitudini alimentari, le preferenze e le eventuali intolleranze alimentari;. Il calcolo quali-quantitativo (calorie e singoli nutrienti : Proteine g / die, Kcal /kg peso corporeo) viene eseguito utilizzando le tabelle di composizione degli alimenti dell Istituto Nazionale della Nutrizione (10) Definizione di Performance status Si utilizza l Indice di Karnofsky (Allegato 3) 5.2.5,1 Valutazione della Qualità di Vita Si utilizzano, secondo le metodologie dei singoli centri NPD, questionari di qualità di vita validati ( Allegato 4 ) Formulazione di: - giudizio clinico globale, includente la diagnosi dello stato di nutrizione, la definizione della patologia, con relativo grado di gravità; - obiettivo nutrizionale che indica la finalità dell intervento: mantenimento renutrizione : raggiungimento di un peso funzionale ad un adeguato stato nutrizionale con assetto ematochimico ottimale -indicazione all'accesso venoso centrale permanente più opportuno - fabbisogni nutrizionali (Allegato 5 ) Informativa al paziente Viene presentata al paziente la necessità di attivare una NPD ONC con la normativa specifica che la disciplina. Se il paziente non acconsente viene comunque stilato un referto della visita specialistica con l indicazione alla NPD e il rifiuto del paziente. 8

9 Se il paziente acconsente con il tipo di nutrizione proposta viene presentata l informativa sulla privacy secondo le indicazioni aziendali e si procede con i punti successivi Attuazione del programma nutrizionale. E' stilato un apposito documento scritto in cui è formulato un programma di nutrizione parenterale con l'indicazione della sacca nutrizionale da utilizzare, della supplementazione vitaminica necessaria, dei volumi e degli apporti nutrizionali, dei tempi e delle modalità di erogazione (tempi e velocità di somministrazione) - se è possibile una alimentazione per via orale viene fornito uno schema dietetico personalizzato Definizione del programma di monitoraggio Vengono definiti la programmazione temporale delle visite di controllo sulla base della situazione clinica e la tempistica dell esecuzione degli esami ematochimici Valutazione del tipo di accesso venoso permanente e suo posizionamento - viene valutato il tipo adeguato di accesso venoso centrale ( Hohn, Groshong, Port a Cath,. Picc.) nel rispetto delle Linee guida delle Società Scientifiche e delle specifiche esigenze del singolo paziente La selezione del tipo di accesso deve tener conto di : durata prevista della NPD; frequenza delle infusioni ; stato clinico- anatomico del paziente ; pregresso incannulamento di vene centrali; esperienza / preferenza dell'operatore ; autonomia, grado di collaborazione e preferenze del paziente. Si contatta lo specialista di competenza per concordare il grado di urgenza della prestazione, e stabilire la tempistica del posizionamento, di cui il paziente viene informato. Lo specialista di competenza richiede il consenso informato Valutazione del luogo di espletamento della NPD Viene valutata la situazione socio-organizzativa del singolo paziente: - residenza al domicilio; - presenza di caregivers adeguati; - adeguatezza del domicilio allo svolgimento della NPD. Se il domicilio o il paziente/caregiver non sono adeguati alla gestione della NPD, vengono presi opportuni contatti con il Personale Sanitario di competenza (MMG, Servizi Territoriali dell ASL di residenza) per reperire una struttura di residenza alternativa, adeguata alla gestione della NPD Attuazione della NPD - L attuazione deve seguire le indicazioni del programma nutrizionale tenendo conto della normativa regionale in materia di fornitura domiciliare del materiale NPD. - Vengono redatti su appositi moduli regionali: referto con programma nutrizionale ed eventuale terapia farmacologica prescrizione del materiale NPD -Viene contattato il Referente NAD dell ASL di residenza del paziente con modalità operative specifiche per ogni Centro NPD. -L ASL di competenza provvederà alla fornitura del materiale previsto dalla normativa regionale. 9

10 Redazione cartella clinica Tutti i dati clinici, nutrizionali, strumentali e laboratoristici, il tipo di accesso venoso, l obiettivo nutrizionale, il programma nutrizionale e di monitoraggio vengono riportati sulla cartella clinica. Alla cartella clinica viene allegato documento informativo sulla NPD firmato dal paziente/ caregiver e dal medico (allegato 6). Alcuni dati preordinati vengono inoltre riportati sul data-base nazionaledella nutrizione artificiale domiciliare Redazione di referto di visita e documento informativo per il Medico di Medicina Generale Vengono stilati : 1. un referto per il MMG riportante la valutazione clinica e dello stato nutrizionale, l obiettivo nutrizionale, il tipo di accesso venoso, il programma nutrizionale, il programma di monitorizzazione; 2. un documento informativo ( Allegato 7) sulle modalità di attuazione della NPD ONCOLOGICA Documenti rilasciati al paziente Vengono inoltre rilasciati al paziente/caregiver: - la data per la visita di monitoraggio - il Libretto NPD sulla gestione della nutrizione parenterale domiciliare MONITORAGGIO Il monitoraggio della NPD si propone di valutare nel tempo l efficacia della terapia nutrizionale, di adeguarla alle variazioni cliniche del paziente, di prevenire, minimizzare e trattare le eventuali complicazioni legate alla NP o alla via d accesso e di valutare l eventuale indicazione alla sospensione del trattamento. Le visite di controllo avvengono in modo programmato ogni 30 giorni salvo casi o situazioni da rivalutare più frequentemente o su richiesta del MMG, del medico oncologo /UOCP La frequenza e la tipologia degli esami richiesti sarà valutata a seconda delle condizioni cliniche Le valutazioni prevedono : - Routine clinica e Indicatori di sintesi proteica e di stato infiammatorio: - - Stato nutrizionale in minerali e vitamine o specifiche in base alle peculiari esigenze dei pazienti. Le visite di monitoraggio vengono eseguite dal Medico, e da altro Personale Sanitario ( infermiere, dietista) e avvengono di regola presso la Struttura Responsabile della NPD. In caso di difficoltà di trasporto del paziente, e/o secondo specifiche procedure della Struttura, le visite possono avvenire al domicilio (abitazione, Struttura residenziale) Accoglienza e registrazione Modalità identiche a quanto riportato al punto Rivalutazione clinica Vengono valutati: anamnesi clinica e nutrizionale le eventuali variazioni del quadro clinico eventuale documentazione relativa all andamento della malattia neoplastica e valutazione eventuali complicanze o problematiche (proposte dal MMG toglierei proposte.. anamnesi relativa all esecuzione del programma NPD prescritto; eventuali sintomi correlati alla NPD o alla patologia di base gli esami ematochimici prescritti terapia farmacologica in atto valutazione dell accesso venoso Valutazione dello stato nutrizionale, delle ingesta, della qualità di vita e del Performance Status - Vengono eseguiti 10

11 esame obiettivo, come indicato al punto valutazioni antropometriche, come indicato al punto anamnesi alimentare per valutazione di eventuali ingesta per via orale valutazione del PG-SGA valutazione del Performance Status secondo Indice di Karnofsky valutazione della Qualità di vita secondo EORTC Valutazione della compliance e della tolleranza al programma dietetico-nutrizionale Sulla base dell anamnesi (ottenuta dal paziente/caregiver o dal personale di assistenza) e delle valutazioni clinico-nutrizionali vengono valutati: il rispetto della prescrizione nutrizionale e l eventuale insorgenza di segni e/o sintomi di non tolleranza al programma e/o di effetti collaterali Valutazione e gestione delle complicanze Complicanze della via d accesso. o Durante la visita di monitoraggio vengono controllate sede, funzionamento, ed eventuali alterazioni dell accesso parenterale. o In caso di complicanze, esse vengono trattate come indicato nel Libretto NPD Complicanze della NPD o Durante la visita vengono raccolte informazioni anamnestiche e dati obiettivi su eventuali complicanze riferibili alla attuazione della NPD. Vengono quindi richiesti eventuali esami diagnostici necessari e prescritte le possibili soluzioni in termini di tipologia di sacca nutrizionale, velocità d infusione, terapie farmacologiche Rivalutazione dell indicazione alla NPD, dell obiettivo nutrizionale, del tipo di nutrizione e del programma nutrizionale Sulla base dei dati rilevati, viene rivalutato l obiettivo della terapia nutrizionale (punto 5.2.6), l indicazione alla continuazione del medesimo programma, alla sua eventuale variazione o all eventuale sospensione per ripresa dell alimentazione orale o per il peggioramento delle condizioni generali. Nel caso di cessazione del trattamento si esegue comunicazione al MMG e al Referente NAD dell ASL di residenza Calcolo dei fabbisogni e ridefinizione del programma dietetico-nutrizionale - Sulla base del raggiungimento degli obiettivi, della compliance al programma precedente, viene confermata o modificata la terapia nutrizionale; vengono eventualmente ridefiniti i fabbisogni nutrizionali teorici in considerazione dei cambiamenti dello stato clinico del paziente. - Se indicato, viene quindi formulato un nuovo programma di nutrizione tenendo conto dello stato di nutrizione, dell' evoluzione della patologia di base e della possibilità e dell adeguatezza dell alimentazione spontanea residua ove ancora presente - Se indicato, viene revisionata la terapia farmacologica mirata alle necessità nutrizionali (supplementi vitaminici e minerali) e indicate le modalità di somministrazione Attuazione del programma nutrizionale In caso di variazione del programma nutrizionale,l attuazione deve seguire le indicazioni del programma nutrizionale tenendo conto della normativa regionale in materia di fornitura domiciliare del materiale NPD (vedi punto 5.2.8). Viene contattato il Referente NAD dell ASL di residenza del paziente ed effettuato il rinnovo della prescrizione dei prodotti necessari. 11

12 5.3.9 Redazione cartella clinica Vengono riportati nella cartella clinica i dati anamnestici, clinici, nutrizionali, strumentali, la compliance al programma nutrizionale e le eventuali complicanze. Vengono registrate: le indicazioni terapeutiche, nutrizionali, farmacologiche derivanti dalla visita di monitoraggio; le eventuali variazioni dell accesso parenterale e il successivo programma di monitorizzazione. La cartella viene chiusa in caso di decesso del paziente o di sospensione della nutrizione parenterale Alcuni dati preordinati vengono inoltre riportati sul data-base nazionale della NAD Referto al Medico di Medicina Generale Viene stilato un referto per il MMG riportante le valutazioni clinico-nutrizionali eseguite, le eventuali riformulazioni dell obiettivo e del programma nutrizionale, le eventuali variazioni dell accesso parenterale e il programma di monitorizzazione Documenti rilasciati al paziente Vengono inoltre forniti al paziente o al caregiver: - la prescrizione del programma nutrizionale, redatta come specificato al punto la data per la visita di monitoraggio 5.4 REGISTRAZIONE DELL ATTIVITÀ NPD ONCO - L attività NPD viene registrata secondo modalità specifica del singolo Centro. Viene eseguito, secondo procedure specifiche di ogni Centro, un riepilogo dei giorni di presa in carico del singolo paziente, necessari per la tariffazione dell attività del Centro, secondo quanto stabilito della DDGR del 19/11/ Alcuni dati sono riportati sul data-base nazionale della NAD. - In caso di trasferimento della presa in carico del paziente fra centri NPD, dovrà essere trasferita al nuovo centro prescrittore tutta la documentazione necessaria alla prosecuzione della NPD. Particolare attenzione dovrà essere posta al conteggio dei giorni di presa in carico per la fatturazione mensile. 12

13 5.5 DIAGRAMMA DI FLUSSO DIAGRAMMA DI FLUSSO Accesso 1 a Visita Allegati NO Consenso SI STOP Istruzione operativa Attivazione NPD Monitoraggio Registrazione/ Archiviazione 13

14 6. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO. a. DGR Regione Piemonte n del 19 /11 /2007 b. Linee Guida per la Nutrizione Artificiale ospedaliera e domiciliare elaborate dalle Società Scientifiche di settore (Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Entrale SINPE (2), European Society of Parenteral and Enteral Nutrition ESPEN (3), American Society of Parenteral and Enteral Nutrition ASPEN (4-5) ). c. Manuale di Accreditamento Professionale delle Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica, definito dalla Società Scientifica di riferimento (Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica, ADI (1) ) nel ALLEGATI ALLEGATO 1 I. Rilievo dell altezza al ginocchio Al soggetto in posizione supina si fa piegare il ginocchio ad angolo retto; utilizzando un calibro scorrevole a paletta larga e posizionando la paletta fissa del calibro sotto la pianta del piede e quella mobile subito prossimamente alla rotula, si misura la distanza tra le due palette avendo cura che la barra di misurazione dell antropometro sia parallela all asse longitudinale della tibia. Dall altezza al ginocchio viene estrapolata l altezza del paziente mediante le seguenti formule: - h cm uomo=64,19 (0,04 x età) + (2,02 x altezza alle ginocchia) - h cm donna=84,88 (0,24 x età)+ (1,83 x altezza alle ginocchia) oppure con apposito normogramma II. Formula di Lorentz per peso ideale donna: H ( altezza in cm ) 100 (H 150) /2 uomo: H ( altezza in cm) 100 (H 150) /4. III Calcolo della percentuale di dimagramento Peso abituale Kg Peso attuale Kg x 100 Peso abituale Kg 14

15 ALLEGATO 2 15

16 16

17 ALLEGATO 3 Indice di Karnofsky 100: Normale, non segni evidenti di malattia 90: Attività normale, modesti segni di malattia 80: Attività normale, con qualche sforzo e segni di malattia 70: Inabile al lavoro, può accudire a se stesso 60: Richiede solo occasionalmente assistenza 50: Richiede considerevole assistenza e frequenti cure mediche 40: Non può accudire a se stesso, richiede speciali cure 30: Molto compromesso, indicata l ospedalizzazione 20: Molto grave, ospedalizzazione necessaria 10: Moribondo, preagonico ed agonico 17

18 ALLEGATO 4 QUESTIONARIO DI QUALITA DI VITA EORTC QLQ-C30 Journal National Cancer Institute 1993, 85: No Un po Abbastanza Molto Ha difficoltà nel compiere sforzi (ad esempio nel portare borse della spesa o valigie)? 2. Fa fatica a compiere una lunga passeggiata? 3. Fa fatica a compiere una breve passeggiata? 4. Sente il bisogno di stare a letto o seduto durante il giorno? 5. Ha bisogno di aiuto per vestirsi, mangiare, lavarsi? Durante la scorsa settimana: 6. Si è sentito limitato nel lavoro o nelle altre attività quotidiane? 7. Si è sentito limitato nei suoi hobby o nelle attività di tempo libero? 8. Ha avuto la sensazione di fiato corto? 9. Ha avuto dolore? 10. Ha avuto bisogno di riposarsi durante la giornata? 11. Ha avuto problemi nel dormire? 12. Si è sentito debole? 13. Ha avuto mancanza di appetito? 14. Ha avuto nausea? 18

19 15. Ha avuto vomito? 16. Ha avuto stitichezza? 17. Ha avuto diarrea? 18. Si è sentito stanco? 19. Il dolore ha interferito sulle sue attività quotidiane? 20. Ha avuto difficoltà a concentrarsi, a leggere il giornale o a guardare la televisione? 21. Si è sentito teso? 22. Si è sentito preoccupato? 23. Si è sentito nervoso? 24. Si è sentito depresso? 25. Ha avuto difficoltà di memoria? 26. La sua condizione fisica o i trattamenti medici hanno interferito con la sua vita privata? 27. La sua condizione fisica o i trattamenti medici hanno interferito con la sua vita sociale? 28. La sua condizione fisica o i trattamenti medici le hanno causato difficoltà finanziarie? Valuti da 1 a 7 le seguenti condizioni (1=peggiore; 7=migliore) 29. Dia un punteggio complessivo la suo stato di salute durante la scorsa settimana 30. Dia un punteggio complessivo alla sua qualità di vita durante la scorsa settimana 19

20 ALLEGATO 5 Fabbisogni nutrizionali I fabbisogni nutrizionali dei pazienti in NPD ONC non sono differenti da quelli stabiliti per le patologie di base da cui i pazienti sono affetti. FABBISOGNO CALORICO Il calcolo del dispendio energetico basale (BEE, Basal Energy Expenditure) può essere effettuato con l utilizzo della formula di Harris-Benedict: Uomini: Donne: 66,5 + 13,75 x PC + 5 x H 6,75 x E 665,1 + 9,56 x PC + 1,85 x H 4,676 x E dove PC = peso corporeo attuale in kg; H = altezza in cm; E = età in anni In alternativa il dispendio energetico basale può essere calcolato in base ai Livelli di Assunzione Raccomandati di Energia e Nutrienti per la popolazione Italiana. Società Italiana Nutrizione Umana. Revisione 1996 ) secondo la seguente Tabella: Maschi Età (anni) MB (a partire dal peso corporeo-pc) x PC x PC x PC x PC Femmine Età (anni) MB (a partire dal peso corporeo-pc) x PC x PC x PC x PC Al BEE va aggiunto : un fattore di correzione relativo alla patologia primaria : o neoplasie 1.3 ; Se l obiettivo è la renutrizione del paziente, andrà aggiunto un surplus energetico per l anabolismo non indicabile in modo univoco: iniziare la renutrizione gradualmente raggiungendo un livello energetico corrispondente al BEE x 1.7, valutando quindi con follow-up ravvicinati l evoluzione del peso corporeo e dello stato di nutrizione. La ripartizione delle calorie non proteiche è: 60% glucidi e 40% lipidi. FABBISOGNO PROTEICO - Nel paziente neoplastico si propone un fabbisogno di g/kg/die (rapporto calorie/n = /1 - In presenza di insufficienza d organo (alterata funzione renale ed epatica) l apporto proteico andrà modificato in modo adeguato 20

21 FABBISOGNO IDRICO - In assenza di perdite patologiche è pari a ml/kg/die. - Nell anziano il fabbisogno idrico in condizioni fisiologiche è stimato intorno ai ml/kg/die - Il fabbisogno idrico va rivalutato in presenza di perdite patologiche o di eventi ambientali che possano variarlo o in base a situazioni cliniche particolari. FABBISOGNI IN ELETTROLITI, MINERALI, ELEMENTI TRACCIA, VITAMINE - Corrispondono, in corso di NPD, a quelli indicati per una normale alimentazione (LARN), riportati di seguito - Si raccomanda particolare attenzione allo stato nutrizionale di minerali e vitamine in caso di: - iniziale grave malnutrizione - presumibile incremento delle richieste per perdite patologiche - pazienti in cui viene somministrato un ridotto apporto energetico, e di conseguenza può non essere contenuto nelle soluzioni nutritive un apporto adeguato di micronutrienti Fabbisogni vitaminici giornalieri Linee guida Aspen 2002 Vitamine NUTRIZIONE PARENTERALE Tiamina 3 mg Riboflavina 3,6 mg Niacina 40 mg Acido folico 400μg Acido pantotenico 15 mg Vit B 6 4μg Vit B12 5 μg Biotina 60μg Colina non definito Acido ascorbico 100mg Vit A 1000μg Vit D 5μg Vit E 10mg Vit K 1mg Fabbisogni giornalieri elementi traccia Linee guida Aspen 2002 Elementi traccia Cromo Rame Fluoro Iodio Ferro Manganese Molibdeno Selenio Zinco NUTRIZIONE PARENTERALE μg 0,3-0,5 mg non definiti non definiti non aggiunto di routine μg non aggiunto di routine μg 2,5-5 mg 21

22 ALLEGATO 6 Documento informativo sulla NPD ONC [intestazione del centro NPD] Luogo e data Io sottoscritto/a (.. del Sig\ra ) acconsentire all inserimento in un programma di Nutrizione Parenterale Domiciliare. dichiaro di Dichiaro inoltre di: avere ricevuto spiegazioni sulla normativa regionale inerente la Nutrizione Parenterale Domiciliare(NPD) di essere stato informato sulle metodiche della Nutrizione Parenterale dal Dott.. di autorizzare l utilizzo e la divulgazione,in forma anonima e per finalità scientifiche e amministrative,dei dati clinici e dei risultati del mio trattamento NPD. Mi impegno a: 1. seguire i programmi e le terapie nutrizionali prescritte 2. sottopormi ai controlli clinici e laboratoristici richiesti 3. concordare eventuali modifiche del programma nutrizionale 4. a comunicare tempestivamente la sospensione sia temporanea che definitiva della Nutrizione Parenterale Domiciliare a questo Servizio di Dietetica e all ASL di residenza IL PAZIENTE o Caregiver IL MEDICO 22

23 ALLEGATO 7 Documento informativo per il Medico di Medicina Generale [intestazione del centro NPD] Luogo e data Egregio Dottore, il Suo paziente è stato immesso in data odierna in trattamento di Nutrizione Parenterale Domiciliare (NPD). Troverà a parte una relazione in cui sono riportate la patologia e la situazione clinica che indicano questo trattamento, il tipo di accesso venoso permanente e il programma nutrizionale dettagliato. La NPD viene eseguita in Piemonte all interno di disposizioni legislative regionali ( DDGR del 19 /11 /2007) che prevedono l affidamento della responsabilità nutrizionale ai Servizi di Dietetica competenti. In questo ambito il Suo paziente (o un suo familiare), ha ricevuto le modalità per reperire il Personale del Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica in caso di necessità. La consegna dei materiali necessari (piantana, deflussori, sacche nutrizionali, regolatori di flusso/ pompe,materiale di medicazione avviene secondo le modalità previste dall ASL di competenza. La prescrizione dei materiali per la gestione della NPD e il rinnovo delle prescrizioni sono di competenza del Servizio di Dietetica. Il controllo periodico del paziente, per la valutazione dello stato di nutrizione, del tipo di programma nutrizionale e per il trattamento di eventuali complicanze avverrà secondo le modalità concordate. La collaborazione con il Medico Curante è comunque una parte essenziale del programma di controllo nutrizionale. La preghiamo quindi di contattarci per qualsiasi chiarimento o per qualsiasi problema, con le modalità e ai numeri sotto indicati, e restiamo a Sua disposizione. Reperibilità telefonica: dal lunedì al venerdì ore 8,30-16,30 Cordiali saluti Il Responsabile del Servizio di Nutrizione Parenterale Domiciliare 23

24 BIBLIOGRAFIA 1. ADI Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica Onlus. L accreditamento professionale delle Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica. A cura di A. Palmo e R. Russo; Edito in proprio, SINPE. Linee guida per la nutrizione artificiale ospedaliera. RINPE 2002; 20 (S5) 3. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Clin Nutr 2006; 25 (2): ASPEN Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr 2002 (1 Suppl):1SA-137SA. 5. SINPE. Linee guida per l impiego della nutrizione parenterale ed enterale nei pazienti adulti a domicilio. RINPE 1998; 16 (S3): Malnutrition and hunger in the United States. Report of the Council on Foods and Nutrition to the AMA board of Trustees. JAMA 1970; 213: Gibson RS. Principles of Nutritional Assessment. Oxford University Press, Lohman TG, Roche AF, Martorell. Manuale di riferimento per la standardizzazione antropometrica. (Edizione Italiana a cura di Battistini N e Bedogni G). Milano, EDRA, Frisancho AR. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutritional status. Ann Arbor: University of Michigan Press, Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione. Tabelle di composizione degli alimenti. Roma, INRAN, Biffi R et al A randomized, prospective trial of central venous ports connected to standard open-endend Groshong catheters in adult oncology patients. Cncer 2001; 92(5): Kuter DJ et al. Thrombotic complications of central venous catheters in cancer patients. The Oncologist 2004, 9: Bozzetti et al. Rationale and indications for preoperative feeding of malnourished cancer patients. Nutrition 2002, 18; Aaronson NK, European organisation for research and treatment of Cancer Study Group on Quality of Life. Journal of National Cancer Institute 1993, 85 :