La rete oncologica e l organizzazione sul territorio per l effettuazione dei test

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1 La rete oncologica e l organizzazione sul territorio per l effettuazione dei test

2 Mutazioni rilevanti per la terapia dell adenocarcinoma del polmone

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4 La classificazione 2011 fornisce indicazioni anche per la gestione delle piccole biopsie (endoscopiche/agobiopsie) Utilizzare la caratterizzazione molecolare in tutti quei casi in cui effettivamente necessita Utilizzare in modo appropriato il materiale disponibile (istologico/citologico) in modo da ottenere tutte le informazioni utili senza dover sottoporre il paziente ad un secondo prelievo

5 Neoplasie trattabili con terapie personalizzate Adenocarcinoma del polmone Adenocarcinoma del colon-retto Gastrointestinal stormal tumor Carcinoma della mammella Carcinoma gastrico Melanoma Linfomi e leucemie Altre

6 Casistica di riferimento sulla bozza del piano oncologico regionale 2010 Tipo di tumore Ricoveri/ anno SA Ricoveri/ anno Lazio Mammella Colon Polmone Melanoma

7 Strutture ospedaliere comprese nella Macroarea 4 della Rete Oncologica Regionale PU A. Gemelli (Hub) PU S. Andrea - Roma AO S. Filippo Neri Roma Osp. Belcolle Viterbo Osp. San Camillo de Lellis Rieti Osp. San Pietro FBF - Roma Osp. di Civitacastellana Osp. di Montefiascone Osp. di Tarquinia I.N.R.C.A. - Roma

8 Le priorità nell erogazione della prestazione Affidabilità dei risultati per evitare: Somministrazione impropria del farmaco con possibile danno per il paziente (preoccupazione dell oncologo) Mancato rimborso della terapia da parte della Regione nel caso di trattamenti inefficaci (preoccupazione delle case farmaceutiche) Tempi brevi di risposta: Molti pazienti hanno neoplasie in fase avanzata

9 Tecnologie utilizzate per la caratterizzazione dei tumori Immunoistochimica su sezioni di tessuto Espressione proteica anomala sulle cellule tumorali FISH su sezioni di tessuto Identificazione di amplificazioni geniche, o di traslocazioni cromosomiche Sequenziamento genico e/o PCR allelespecifiche Identificazione di specifiche mutazioni geniche nel DNA estratto dal tumore

10 Espressione di HER2 nel carcinoma della mammella Le colorazioni immunoistochimiche possono dare indicazioni semiquantitative sui livelli di espressione della proteina (c-erb2) codificata dal gene HER-2 Le pazienti con elevata espressione (3+) possono essere trattate con l anticorpo monoclonale umanizzato anti-her2 (Trastuzumab) I casi delle pazienti con risposta intermedia (+2) sono ulteriormente studiati con tecnica FISH per identificare quei casi amplificati trattabili con Trastuzumab

11 FISH su sezione di tessuto paraffinato

12 La FISH per la dimostrazione della amplificazione genica HER2

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14 Analisi di DNA/RNA estratto da tessuto Tessuto paraffinato, solo DNA Tessuto congelato, DNA e RNA

15 Dimostrazione di mutazioni puntiformi attraverso amplificazione e sequenziamento di specifici geni Esempi: K-RAS e c-erb nel carcinoma del polmone C-KIT nei GIST del tratto gastro-enterico

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17 Necrosi ed infiltrato infiammatorio diluiscono il DNA tumorale potenzialmente mutato creando il problema di falsi negativi Infiammazione cronica Necrosi coagulativa

18 Il materiale da cui si estrae il DNA tumorale Il DNA necessario per la valutazione si estrae da cinque sezioni dello spessore di 20 µm raccolte su altrettanti vetrini portaoggetto Una quinta sezione da 5 µm viene colorata con E&E per valutare se sia necessaria la dissezione di una specifica area tessutale L area prescelta viene delimitata sui vetrini con un pennarello e viene quindi macro-dissecata Con questa procedura non è necessario inviare il blocchetto dell inclusione

19 Microdissezione laser della sezione per l estrazione di acidi nucleici Laser capture microdissection

20 La microdissezione laser consente di selezionare le isole di tessuto patologico da cui estrarre RNA/DNA

21 Chi è qualificato per effettuare i test? Chi ha la competenza per riconoscere su una sezione istologica il tessuto tumorale (anatomopatologo) Chi ha la competenza per estrarre ed analizzare acidi nucleici (biologo molecolare) Il referto avrà la doppia firma dei due responsabili (patologo + biologo)

22 Programma Merck Serono Oncologia

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24 Il flusso di informazioni Oncologo Patologo Call Center Corriere Centro di Riferimento Patologo Oncologo

25 Il flusso di operazioni Oncologo Apre una nuova scheda paziente su Trasporta il campione al centro di riferimento Corriere Patologo Completa la scheda, chiama il call center Call Center Individua il centro di riferimento e organizza la logistica del campione Centro di Riferimento Analizza il campione e aggiunge il risultato sulla scheda paziente Patologo Conferma il risultato e lo rende disponibile all Oncologo Se il laboratorio di Biologia Molecolare è in Anatomia Patologica si semplifica molto il flusso delle operazioni Oncologo Acquisisce il risultato

26 Proposta nell ambito della rete oncologica regionale Tumori del colon Tab. 4 Requisiti di eccellenza per l Istopatologia Referto dell esame istologico standard in meno di 1 settimana* Presenza di un Laboratorio di Biologia Molecolare nell Unità di Istopatologia* Possibilità di effettuare analisi molecolari* Stato mutazionale di KRAS con metodica standard* Possibilità di utilizzare metodiche alternative per KRAS Stato mutazionale di altri codoni di KRAS Possibilità di analizzare altri geni del pathway di EGFR Possibilità di effettuare altre analisi molecolari Validazione della valutazione di KRAS secondo indicazioni AIOM-SIAPEC* Volume di determinazioni dello stato mutazione di KRAS: >30 all anno* Referto dell analisi mutazionale di KRAS entro due settimane* Formulazione del referto di biologia secondo indicazioni AIOM-SIAPEC* Descrizione del metodo Chiarezza e completezza, evitando formule equivoche (* Requisiti essenziali)

27 Ruolo dei Centri di Riferimento AIOM e SIAPEC hanno formalizzando una lista di Centri di Riferimento operativi su tutto il territorio nazionale Nella lista sono stati inclusi i Centri che abbiano già refertato sul KRAS Criterio irrinunciabile per essere incluso nella lista come Centro di Riferimento è la disponibilità a sottoporsi a controlli di qualità esterni effettuati a livello nazionale

28 Organizzazione nel territorio Attualmente le uniche forme di organizzazione nel territorio sono state realizzate dalle case farmaceutiche Merck ed Astra-Zeneca. E possibile che in futuro la Regione Lazio identifichi nelle 4 macroaree una serie di centri di riferimento a cui far svolgere il ruolo di hub nella caratterizzazione molecolare delle neoplasie