La gestione dell'ipotermia terapeutica. Marco Librenti Terapia Intensiva Ospedale S. Giovanni di Dio Azienda Sanitaria Firenze

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1 La gestione dell'ipotermia terapeutica Marco Librenti Terapia Intensiva Ospedale S. Giovanni di Dio Azienda Sanitaria Firenze

2 ARGOMENTI: - Indicazioni - Il candidato ideale - Quale metodo? - Le fasi operative 2

3 ARGOMENTI: - Indicazioni - Il candidato ideale - Quale metodo? - Le fasi operative 3

4 INDICAZIONI 4

5 INDICAZIONI 5

6 INDICAZIONI 6

7 INDICAZIONI 2012 "Conventional cooling methods to induce mild therapeutic hypothermia seem to improve survival and neurologic outcome after cardiac arrest. Our review supports the current best medical practice as recommended by the International Resuscitation Guidelines." 7

8 INDICAZIONI 8

9 ALTRE INDICAZIONI 9

10 ALTRE INDICAZIONI 10

11 ALTRE INDICAZIONI Neonato con asfissia perinatale 11

12 ARGOMENTI: - Indicazioni - Il candidato ideale - Quale metodo? - Le fasi operative 12

13 IL CANDIDATO IDEALE CRITERI DI INCLUSIONE: Arresto cardiaco (ritmo?) Stato di coma post-rosc (non esegue comandi, non apertura occhi) 13

14 IL CANDIDATO IDEALE CRITERI DI ESCLUSIONE: Senza polso > 60 minuti Siano trascorse > 6 / 8 / 12 (?) h dal ROSC Press. Arteriosa < (?) mmhg +/- vasoattivi Stato di gravidanza Età < 16 / 18 anni (?) Coma di altra origine Gravi deficit neurologici preesistenti % 14

15 IL CANDIDATO IDEALE CRITERI DI ESCLUSIONE: % Coagulopatia grave conosciuta o sanguinamento in atto Infezione sistemica Chirurgia (ferita >5 cm?) nelle precedenti 72 h Altre patologie che rendano imminente il decesso Malati con "do not resuscitate order" 15

16 ARGOMENTI: - Indicazioni - Il candidato ideale - Quale metodo? - Le fasi operative 16

17 QUALE METODO? CARATTERISTICHE DEL METODO IDEALE: 1) Raffreddamento rapido 2) Raffreddamento omogeneo 3) Buon rapporto costo efficacia 4) Facile implementazione (tempo e cure infermieristiche) 5) Trasportabilità (procedure di riperfusione coronarica) 6) Controllo stretto della temperatura (closed-loop feedback) 17

18 QUALE METODO? NON INVASIVI - Impacchi ghiacciati (0,9 C/h) - Raffreddamento convettivo (aria) - Raffreddamento conduttivo (acqua) INVASIVI - Liquidi ev freddi (4 C 30 ml/kg in 30 min) (3 C/h) - Lavaggio endocavitario (stomaco, vescica) - Raffreddamento intravascolare (catetere ev) - Circolazione extracorporea 18

19 QUALE METODO? 19

20 QUALE METODO? Raffreddamento convettivo (aria) 20 CairCooler

21 QUALE METODO? Raffreddamento conduttivo (acqua) 21

22 QUALE METODO? Raffreddamento conduttivo (acqua) - Le placche sono radiotrasparenti - Closed-loop feedback - Facile gestione infermieristica - Possibilità di esecuzione procedure mediche - Acqua circolante a pressione neg. 22 Copre solo il 40% di superficie corporea - Raffreddamento 1,2 C/h - Rewarming automatico Strato in IDROGEL a contatto con la cute

23 ThermoGard QUALE METODO? Raffreddamento intravascolare -Closed-loop feedback -Raffreddamento >1 C/h 23

24 QUALE METODO? Raffreddamento intravascolare SVANTAGGI: Trombosi del vaso Rischio di sanguinamento Infezione catetere correlata Maggior complessità Può interferire con altre procedure endovascolari 24

25 ARGOMENTI: - Indicazioni - Il candidato ideale - Quale metodo? - Le fasi operative 25

26 LE FASI OPERATIVE 1) INDUZIONE 2) MANTENIMENTO 3) RISCALDAMENTO Mild hypothermia = C Moderate = C Severe = C 4) NORMOTERMIA TERAPEUTICA 26 W. A. Knight, University of Cincinnati, 2013

27 LE FASI OPERATIVE 47% 39% 27

28 LE FASI OPERATIVE 28

29 LE FASI OPERATIVE Esempio di procedura interna codificata Scirica B. Circulation 2013;127:

30 LE FASI OPERATIVE Scirica B. Circulation 2013;127: Controllo dei parametri della coagulazione Monitoraggio funzione renale (Cistatina C, N-GAL) 30 Preferire farmaci con cinetica rapida

31 LE FASI OPERATIVE valutare eventuale TC cranio prima 1) INDUZIONE: "as soon as possible" Durata e rapidità? Utile impiegare più metodi di raffreddamento insieme Brivido (soglia 35,5 C) (sedazione, analgesia, miorisoluzione, "counter warming") Tachicardia, ipertensione art., iperglicemia, ipokaliemia 31

32 LE FASI OPERATIVE 2) MANTENIMENTO: Temperatura di mantenimento C (?) Contenere le fluttazioni della temperatura <0,2-0,5 C Neuromonitoraggio (attività epilettica, prognosi [?]) Rivalutare la necessità della miorisoluzione Minori variazioni delle funzioni d'organo % 32

33 LE FASI OPERATIVE 2) MANTENIMENTO: % Durata ( h?) 33 W. A. Knight, University of Cincinnati, 2013 Scirica B. Circulation 2013;127:

34 LE FASI OPERATIVE 3) RISCALDAMENTO: Deve essere lento: 0,2-0,5 C/h per non vanificare la procedura Durata totale 8-12/12-24 h (?) Più agevole con dispositivi con controllo a feedback Potenziali rischi opposti all'induzione (ipotensione art., ipoglicemia, iperkaliemia) Alterazioni cerebrali (convulsioni, edema cerebrale) 34

35 LE FASI OPERATIVE 4) NORMOTERMIA TERAPEUTICA : Mantenimento dei 37 C per almeno 72 h dal ROSC Possono essere utilizzati nella stessa sede i dispositivi con controllo a closed-loop feedback 35

36 CONCLUSIONI 1 PUNTI CONTROVERSI IPOTERMIA: Tempistica e velocità di inizio Metodo di raffreddamento Profondità e durata del raffreddamento Velocità e durata del riscaldamento 36

37 CONCLUSIONI 2 37

38 CONCLUSIONI 2 Grazie per l'attenzione! 38 marco.librenti@asf.toscana.it

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40 ALTRE INDICAZIONI 40

41 MECCANISMI AZIONE IPOTERMIA 41

42 LE FASI OPERATIVE 42