Diabete mellito di tipo 2 e attività fisica nell anziano: specificità

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1 Modulo 7 Diabete mellito di tipo 2 e attività fisica nell anziano: specificità Dott. Patrizio Marnini Specialista in Endocrinologia Specialista in Medicina Interna Membro CD AMD Lombardia Membro Gruppo Diabete Anziano AMD nazionale

2 Attività fisica: benefici sul diabete di tipo 2 L attività fisica nel diabete di tipo 2 presenta i seguenti vantaggi: Riduzione significativa della mortalità cardiovascolare e generale Miglioramento del controllo glicemico Riduzione della Pressione Arteriosa Sistolica Controllo del peso corporeo Contrasto dell epatosteatosi Miglioramento di alcuni parametri della Sindrome Metabolica Miglioramento del tono dell umore Maggiore compliance nell autogestione del diabete Le raccomandazioni e l efficacia dell attività fisica sono principalmente riportate nelle metanalisi e negli studi che considerano il ruolo dell esercizio fisico e di resistenza nei diabetici. Referenze bibliografiche 1; 2; 3; 4.

3 Quale attività fisica? E con quale frequenza? Almeno 150 minuti/settimana di attività fisica aerobica al 50-70% della frequenza cardiaca massima in almeno tre giorni alla settimana, cui andrebbero aggiunti 90 minuti/settimana di esercizio fisico intenso L esercizio fisico contro resistenza è efficace nel migliorare il controllo glicemico L attività fisica deve essere graduale e va programmata in funzione delle condizioni cliniche, metaboliche, del rischio cardiovascolare, delle complicanze, delle motivazioni, dei fattori psico-sociali-economici e delle aspettative dei soggetti È opportuno intensificare il controllo glicemico prima, durante (per durata superiore a un ora) e dopo esercizio fisico. È raccomandabile un intervento educazionale volto alla prevenzione delle ipoglicemie, alla corretta assunzione di carboidrati e alla gestione della terapia Occorre una valutazione preliminare del diabetologo che potrà essere integrata dal parere degli altri specialisti È auspicabile la presenza nel team di un esperto di fitness Agli Standard di cura (v. Bibliografia) si rimanda per gli approfondimenti. Per le esperienze italiane il Gruppo di studio Diabete e attività fisica AMD-SID (GAF) porta avanti un programma di ricerca, formazione e attività rivolte ai pazienti. Referenze bibliografiche 5; 6; 7.

4 Quanto considerato vale anche per l anziano diabetico? Gli anziani con diabete (oltre 65 anni d età) rappresentano il 61% delle persone che accedono ai servizi di diabetologia La prevalenza del diabete negli anziani raggiunge il 20%, cui si aggiunge una considerevole quota di persone anziane che hanno il diabete non diagnosticato Si tratta di numeri in aumento in considerazione dell invecchiamento della popolazione e dell aumento dell incidenza del diabete in queste fasce d età In Italia l aspettativa di vita ha superato gli 80 anni e aumentano soprattutto i grandi anziani. Nel 2015 gli over65 saranno il 22.3% Nel 20501/3 degli abitanti sarà over65 e l Italia sarà il Paese più vecchio dopo Giappone,Corea e Spagna. La maggior parte saranno donne (2:1) Nel 2050 ci saranno ottantenni (circa il doppio degli attuali) Nel 2005 c erano centenari; nel 2050 saranno (fonte: ISTAT) Il diabete anziano rappresenta quindi un epidemia nell epidemia

5 Gli anziani con diabete sono tutti uguali? La popolazione degli anziani diabetici rappresenta un universo molto eterogeneo, in cui è opportuno distinguere: Diabete neo-diagnosticato senza complicanze, con complicanze Diabetici dall età adulta senza complicanze, con complicanze Presenza di comorbilità: scompenso cardiaco cronico, insufficienza renale, BPCO, cardiopatia ischemica, vasculopatia severa Presenza di disabilità: paresi o paralisi, limitazioni funzionali, disturbi della vista Deficit cognitivo Fragilità Il compito del diabetologo è innanzitutto quello di tipizzare in modo appropriato il quadro clinico della persona anziana con diabete, non fermandosi solo a una valutazione diabetologicastandard, spesso condizionata da scarsità di tempo e da onerose pratiche burocratiche. Il punto fondamentale è che esiste un diabete anziano. Referenza bibliografica 8.

6 Come studiare l anziano con diabete? Dobbiamo distinguere l anziano diabetico senza problematiche cliniche particolari in relativa buona salute, senza complicanze rilevanti e in buon compenso metabolico dall anziano diabetico fragile La fragilità è uno stato di pre-disabilità e può essere definita come la condizione di chi, in presenza di uno stress, è incapace di reagire adeguatamente mettendo in atto i meccanismi di compenso (L. Fried, John Hopkins University, 2001) Le conseguenze della fragilità sono molteplici e possono provocare eventi sfavorevoli a cascata Il concetto di fragilitàmutuato dalla Geriatria consente al diabetologo di avere una nuova visione clinica del paziente anziano che sposta l attenzione dall età cronologica all età mentale e biologica: soggetti con la stessa età cronologica possono essere molto difformi dal punto di vista biologico per interferenze ambientali, genetiche, diverse riserve funzionali, condizioni cliniche, stato socio-economico, intellettivo, ecc.

7 Le conseguenze della fragilità La fragilità comporta un rapido deterioramento della salute e dello stato funzionale con conseguente consumo di risorse Clinicamente si può manifestare con perdita di peso, anoressia, ridotta velocità del cammino, spiccata suscettibilità a eventi avversi Maggior frequenza di malattia Maggiori complicanze Tendenza all aggravamento Traumi Eventi patologici a cascata Disabilità Morte Alla condizione di fragilità si associano spesso, nel grande anziano diabetico, la comorbilità e la disabilità, condizioni che in taluni casi determinano ospedalizzazione e istituzionalizzazione Referenza bibliografica 9.

8 Diagnosi di fragilità Devono essere presenti almeno tre tra i seguenti criteri: 1. Spossatezza, esauribilità 2. Scarsa attività fisica 3. Scarsa velocità nel cammino 4. Poor grip strength 5. Diminuzione non intenzionale del peso corporeo Si tratta di valutazioni standardizzate e facilmente reperibili in letteratura. Particolare attenzione va riposta al calo di peso di almeno il 5% nell ultimo anno senza evidenti motivi. Referenze bibliografiche 10; 11.

9 Gli strumenti per inquadrare la fragilità: la valutazione funzionale Il paziente anziano con diabete tipo 2 dovrebbe avere una valutazione multifunzionale geriatrica e una valutazione delle sindromi geriatriche. (Forza della raccomandazione B) Negli Standard Italiani per la cura del Diabete Mellito (AMD-SID) e 2014 (Ref. Bibliogr. 5-6)c è un capitolo dedicato alla cura del diabete nelle persone anziane in cui si ribadisce che la valutazione deve comprendere anche la misura delle funzioni globali fisica, cognitiva e affettiva e lo studio delle comorbilità. Tra i numerosi test per la valutazione multidimensionale, i più raccomandati sono: ADL, IADL, MUST, MNA, Geriatric Depression Scale.

10 Attività fisica in diabetici anziani Studi randomizzati in diabetici anziani hanno dimostrato che un aumento dell attività fisica associata a interventi nutrizionali è in grado di ridurre il peso corporeo, migliorare il profilo lipidico, la pressione arteriosa e il controllo glicemico La regolare attività fisica, sia di tipo aerobico sia di stretching e di rafforzamento, è necessaria per preservare la massa muscolare e ossea è può essere svolta da anziani attivi clinicamente controllati e con preliminare ECG da sforzo Pazienti anziani con più alto rischio cardiovascolare e con ipertensione non controllata dovrebbero evitare esercizi contro resistenza ad alta intensità e avere un attento monitoraggio cardio-vascolare In attesa di consensusdefinite, prima di avviare un paziente anziano diabetico all attività fisica strutturata è raccomandabile un attenta valutazione costi-benefici. Referenze bibliografiche 12; 13; 14.

11 Allora quale attività fisica nell anziano con diabete di tipo 2? Prima di prescrivere un programma di attività fisica è necessario: inquadrare clinicamente e secondo una valutazione multidimensionale il paziente studiare bene il rischio cardiovascolare, le complicanze e il pericolo di cadute educare il paziente alla prevenzione e al controllo di eventuali ipoglicemie che sono pericolose in questa fascia d età che l attività fisica sia graduale e monitorizzata Il diabetico anziano deve essere valutato periodicamente riguardo alla possibilità di eseguire attività fisica e informato sui benefici (Livello della Prova VI, Forza della Raccomandazione B) Nel diabetico anziano in buone condizioni cliniche accertate, senza fragilità, un programma di attività fisica personalizzato è quindi auspicabile Negli anziani in buona salute gli esercizi di resistenza sono superiori alla sola attività aerobica per il trofismo muscolare aumentando il miglioramento del compenso metabolico rispetto alla sola dieta. Referenze bibliografiche 5; 6; 15.

12 Allora quale attività fisica nell anziano con diabete di tipo 2? Nell anziano diabetico fragile con comorbilità una compromissione funzionale o cognitiva impedisce di effettuare e/o aumentare l attività fisica In questi soggetti bisogna puntare di più al miglioramento e al mantenimento della qualità della vita residua con un approccio globale astenendosi da trattamenti anche educazionali pericolosi. Referenze bibliografiche 5; 6; 16.

13 Take home messages Il diabete nell anziano è un tipo di diabete peculiare per elementi fisiopatologici, genetici, ambientali, epidemiologici e clinici Spesso si associa a fragilità, comorbilità e disabilità L attività fisica può essere prescritta in modo individuale, controllato e graduale solo dopo una corretta tipizzazione clinica del paziente, che non può prescindere da una valutazione multidimensionale, dallo studio cardiovascolare preliminare, metabolico e delle complicanze con la sinergia di diversi specialisti In questa fascia d età l obiettivo principale è la qualità della vita

14 Referenze bibliografiche 1. Boulé NG et al. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a metanalysis of controlled clinical trial. JAMA Sep 12;286(10): Church TS et al. Exercise capacity and body composition as predictors of mortality among men with diabetes. Diabetes Care Jan;27(1): Hu FB et al. Physical activity and risk for cardiovascular events in diabetic women. Ann Intern Med Jan 16;134(2): Umpierre D et al. Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA May 4;305(17): AMD-SID. Standard Italiani per la cura del Diabete Mellito AMD-SID. Standard Italiani per la cura del Diabete Mellito American DiabetesAssociation (ADA). Standards of medical care in diabetes Diabetes Care Jan;37 Suppl 1:S Marnini P, Bollati PM, Tondini S. Esiste un diabete dell anziano? Il Giornale di AMD. 2013;16,S1: Fiore V, Boemi M. Riconoscere la fragilità: gli strumenti della valutazione multidimensionale. Il Giornale di AMD. 2013;16,S1: Fatati G. Fragilità e sarcopenia nell anziano. Considerazioni generali. ADI. 2014; 6: Pilotto A. Fragilità nell anziano: dalla fisiopatologia alla diagnosi. ADI. 2014; 6: Madden KM. Evidence for the benefit of exercise therapy in patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab Syndr Obes Jul 3;6: Agur-Collins TD et al. A randomized controlled trial of weight reduction and exercise for diabetes management in older African-American subjects. Diabetes Care Oct;20(10): Villareal DT et al. Obesity in older adults: technical review and position statement of the American Society for Nutrition andnaaso, The Obesity Society. Am J Clin Nutr Nov;82(5): Taboga C. La terapia nutrizionale nell anziano diabetico. Il Giornale di AMD. 2013;16,S1: Pellegrini MA. L epidemia nell epidemia. Il Giornale di AMD. 2013; 16,S1:3-4.

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