Studio Nazionale NICSO: Progetto Di Monitoraggio MedicoInfermieristico Degli Effetti. Collaterali Da Terapie Oncologiche SINOSSI

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1 Progetto Di Monitoraggio MedicoInfermieristico Degli Effetti Collaterali Da Terapie Oncologiche SINOSSI Versione 1.0 del 27 Giugno 2017

2 I/V La mancata aderenza alle linee guida su prevenzione e trattamento delle differenti tossicità indotte da chemioterapia, terapie targeted (TT) e immunoterapia è motivo di potenziale incremento della incidenza e della durata degli stessi eventi avversi. Vi è quindi la necessità di un riconoscimento precoce degli effetti collaterali per una adeguata gestione clinica e per ridurre l intensità e la durata degli stessi; una migliore gestione può impattare anche sul rispetto di una adeguata dose-intensity dei trattamenti oncologici. BACKGROUND E tuttora aperto il dibattito della comunità scientifica sulle modalità e strumenti di valutazione delle tossicità. In particolare, i maggiori quesiti dibattuti riguardano: la segnalazione degli effetti collaterali da parte del medico e/o del paziente; il ruolo infermiere nella valutazione degli stessi effetti collaterali; quanto le modalità di valutazione (frequenza di valutazione, figura coinvolta nel monitoraggio degli eventi avversi) impattano su: riduzione quantitativa tempo passato con tossicità; aderenza al trattamento stesso. Il recente studio di Basch (JAMA 2017) conferma come i pazienti che utilizzano le patient reported outcomes come valutazione delle tossicità e reporting elettronico delle tossicità rispetto a monitoraggio standard in setting di pazienti metastatici in trattamento con chemioterapia. Vi è quindi la necessità di uno studio clinico randomizzato multicentrico in setting specifici (chemioterapia, TT, immunoterapia) per valutare impatto di intervento infermieristico programmato e continuativo. NICSO Network Italiano Cure di Supporto in Oncologia 1

3 II/V Si identificano i seguenti criteri di inclusione e esclusione comuni a tutti i pazienti in studio: CRITERI INCLUSIONE 1. Pazienti > 18 anni; 2. Diagnosi istologica di neoplasia solida in trattamento con i farmaci oncologici sottoriportati; 3. Firma del consenso informato; 4. Disponibilità e accessibilità a contatto telefonico; 5. Aspettativa di vita superiore ai 6 mesi. CRITERI ESCLUSIONE 1. Presenza di metastasi cerebrali sintomatiche; 2. Presenza di patologie neurologiche o psichiatriche o di altra condizione che impediscano la compliance alle procedure del protocollo; 3. Effettuazione di precedente trattamento oncologico sistemico per altra neoplasia. Si identificano inoltre i seguenti gruppi di trattamento oncologico, con i relativi criteri di inclusione: POPOLAZIONE IN STUDIO PAZIENTI IN TRATTAMENTO CHEMIOTERAPICO ADIUVANTE PER CARCINOMI DELLA MAMMELLA E DEL COLON: 1. Se carcinoma mammario: schemi contenenti antracicline e ciclofosfamide +/- taxani 2. Se carcinoma al colon: schemi contenenti oxaliplatino e fluoropirimidine 3. Se carcinoma al polmone: schemi contenenti platini IN TRATTAMENTO DI PRIMA LINEA CON TERAPIE TARGETED ORALI: 1. Se carcinoma renale: in terapia con sunitinib, pazopanib, sorafenib 2. Se carcinoma polmonare: in terapia con: gefitinib, erlotinib, afatinib, crizotinib 3. Se melanoma: in terapia con vemurafenib +/- comimetinib, dabrafenib +/- trametinib 4. Se carcinoma mammario: in terapia con everolimus +/- exemestane 5. Se carcinoma tiroideo: in terapia con vandetanib o lenvatinib 6. Se carcinoma basocellulare della cute: in terapia con vismodegib 7. Se GIST: in terapia con imatinib IN TRATTAMENTO CON IMMUNOTERAPIA: 1. anti CTLA4 2. antipd1/pdl-1 3. combinazioni terapeutiche dei farmaci soprariportati NICSO Network Italiano Cure di Supporto in Oncologia 2

4 III/V Il progetto segue un programma di incontri di formazione sulle terapie di supporto nei trattamenti oncologici attivi, svolti sul territorio nazionale. Durante tali incontri è stato sviluppato e condiviso un cruscotto informativo, valido come interfaccia sia per il medico che per il paziente, in grado di consentire la migliore terapia di supporto per ogni singolo trattamento oncologico somministrato, in base alle tossicità attese. Tale cruscotto è stato sviluppato con il contributo di diverse categorie professionali (medici e infermieri) e con il supporto di un board di specialisti con differenti competenze (dermatologia, gastroenterologia, cardiologia, endocrinologia). E costituito da un sintetico foglio informativo, che può essere personalizzato in base alla terapia oncologica secondo le tossicità attese e consegnato al paziente all inizio della cura. Questo intervento, mutuato dalle linee guida nazionali e internazionali (Ref linee guida AIOM NCCN MASCC ASCO sui diversi sintomi) rappresenta lo standard di prevenzione e cura delle tossicità indotte dal trattamento stesso. POPOLAZIONE IN STUDIO Lo studio, multicentrico, prevede una randomizzazione tra l utilizzo del solo foglio informativo della terapia standard di prevenzione e cura delle tossicità suddette rispetto all aggiunta di un intervento infermieristico periodico telefonico e pianificato di monitoraggio concordato con il clinico. L equipe infermieristica che effettua tale intervento di monitoraggio sarà centralizzata (Centrale Operativa Infermieristica) e adeguatamente formata rispetto alle potenziali tossicità che potranno verificarsi nel corso dello studio. Tale equipe svolge una funzione di coaching e formazione a supporto dell empowerment del paziente. L intervento infermieristico di monitoraggio pianificato periodico consiste in una telefonata settimanale durante tutto il periodo di cura, secondo un protocollo di domande predefinite e individualizzate per valutare la tossicità a seconda del gruppo di trattamento. Durante tale telefonata di empowerment verrà verificata e rinforzata l adozione dei corretti protocolli di prevenzione e cura legati allo specifico trattamento oncologico. Le azioni possibili derivanti da tale contatto telefonico (codificate nell algoritmo infermieristico), potranno essere: a) consigli rispetto all utilizzo di farmaci o azioni NICSO Network Italiano Cure di Supporto in Oncologia 3

5 preventive/terapeutiche previste nel cruscotto informativo; b) facilitazione del contatto tra paziente e specialista di riferimento e/o medico di famiglia in casi di tossicità che non richiedano intervento urgente entro le 12 ore; c) nei casi di tossicità che richiedano un intervento urgente (entro 12 ore): invio in ospedale, tramite le modalità definite dal singolo centro (accesso in pronto soccorso, accesso al servizio di cure di supporto, etc); d) in caso di necessità di cure urgenti non differibili: invio diretto in pronto soccorso tramite servizi territoriali di emergenza (118). Al termine di ogni telefonata, la centrale infermieristica effettuerà un report sintetico di quanto rilevato e invierà apposita mail ai medici di riferimento (identificati all atto della randomizzazione). Durante il periodo di valutazione, in accordo con i PRO-CTCAE validati in italiano, in entrambi i gruppi verrà somministrato settimanalmente un questionario per il monitoraggio delle tossicità da parte del paziente. Tale questionario, riferito alla settimana precedente, monitora frequenza (F), severità (S) e intensità (I) di ciascun sintomo. Verrà inoltre formulata una domanda relativa al numero di giorni che il paziente ha passato con tale tossicità. La somministrazione del questionario sarà effettuata tramite telefonata registrata senza operatore, con codifica del punteggio elettronica. Tale telefonata non coincide con la telefonata infermieristica di monitoraggio nel gruppo randomizzato a intervento infermieristico. A tutela della privacy dei pazienti, tutti i dati che emergeranno dal progetto saranno trattati secondo le attuali normative di legge. Ad entrambi i gruppi considerati verrà somministrato al basale e quindi mensilmente fino al termine dello studio il questionario EORTC QLQ-C30. Verranno monitorati nei due gruppi gli accessi ospedalieri non programmati (accessi in pronto soccorso o per visite ambulatoriali specialistiche). Verranno valutati il numero di ricoveri e le giornate di ricovero a causa delle tossicità dei trattamenti. Verrà inoltre rilevata la dose intensity mantenuta durante il periodo di trattamento effettuato, considerata come la dose di farmaco effettuata / la dose di farmaco prevista. Tale aspetto assume fondamentale importanza non solo nella gestione della terapia specifica antitumorale ma anche nella adeguata aderenza alle raccomandazioni di terapia di supporto instaurata e consigliata dal clinico prima del trattamento. NICSO Network Italiano Cure di Supporto in Oncologia 4

6 IV/V OBIETTIVO PRIMARIO Valutare il numero di giorni trascorsi con almeno una tossicità di grado > 3 tra quelle considerate per singolo gruppo nel periodo di trattamento. OBIETTIVI E STATISTICA OBIETTIVI SECONDARI Qualità di vita; Numero accessi in pronto soccorso o per visite ambulatoriali specialistiche non programmate; Numero di ricoveri ospedalieri e numero di giornate di ricovero ospedaliero per tossicità dovute ai trattamenti; Incidenza e durata tossicità grado 1-2 nei 2 bracci dello studio; Dose intensity. CONSIDERAZIONI STATISTICHE Premessa la mancanza di dati della letteratura sulla durata degli effetti collaterali e specificamente riguardo quelli di grado 3-4 ma stimando una prevalenza di circa il 15%, possiamo considerare una potenza dello 0.9 e alpha di 0.05 per dimostrare una diminuzione da 15% a 5% della proporzione di giorni trascorsi con tossicità di grado 3 o superiore per chemioterapia adiuvante, targeted therapies, immunoterapia; si rendono pertanto necessari 207 pazienti per braccio e per gruppo di trattamento. Considerando quindi un totale 1242 pazienti da arruolare nello studio, con 40 centri di Oncologia coinvolti in Italia, si prevede un arruolamento di circa 30 pazienti/centro in un anno equivalenti a circa 1-2 pazienti per centro al mese nei 18 mesi di durata dello studio. NICSO Network Italiano Cure di Supporto in Oncologia 5

7 V/V DURATA E FARMACOVIGIL ANZA DURATA DELLO STUDIO Lo studio avrà una durata di 4 mesi per il gruppo di trattamento di immunoterapia e terapie targeted e al massimo di 6 mesi per il gruppo sottoposto a chemioterapia adiuvante; lo studio potrà essere interrotto in caso di sospensione dei farmaci oncologici per progressione di malattia, per tossicità inaccettabile o per ritiro del consenso da parte del paziente. La durata dell arruolamento è considerata in un periodo di 18 mesi dall inizio dello studio. Lo studio si conclude con il termine del periodo di monitoraggio previsto. FARMACOVIGILANZA Durante lo studio, qualora si verificassero eventi avversi legati all utilizzo di farmaci impiegati, lo sperimentatore è tenuto a effettuare apposita segnalazione al servizio di farmacovigilanza, secondo le normative vigenti. NICSO Network Italiano Cure di Supporto in Oncologia 6