EPATITE CRONICA : STORIA NATURALE

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Carmelo Leone
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1 EPATITE CRONICA : STORIA NATURALE EPATITE CRONICA CIRROSI SCOMPENSATA 100 HBV HCV CIRROSI COMPENSATA EPATOCARCINOMA 50 % sintomi, mortalità HDV anni 0

2 EPATITE CRONICA: DIAGNOSI Biopsia epatica grado, stadio Biopsia epatica grado, stadio Biopsia epatica grado, stadio Albumina Pseudocolinesterasi IgG INR % sintomi, mortalità EPATITE CRONICA anni CIRROSI SCOMPENSATA CIRROSI COMPENSATA

Pseudocolinesterasi IgG INR 100 50 % sintomi, mortalità 0 0 5 10

3 EPATITE CRONICA VIRALE: INTERVENTI profilassi vaccino HBV HCV EPATITE CRONICA HDV diagnosi/terapia antivirale CIRROSI COMPENSATA terapia medica sostitutiva trapianto CIRROSI SCOMPENSATA EPATOCARCINOMA anni % sintomi, mortalità

COMPENSATA terapia medica sostitutiva trapianto CIRROSI

4 Epatite cronica Presentazione clinica 1) Alterazioni di esami bioumorali collegati con la funzione epatica > ALT, AST, GGT, F. Alk, gamma globuline, INR < piastrine 2) Segni fisici di epatopatia ittero, ascite, epatomagalia, splenomegalia 3) Positività per HBsAg o anti-hcv 4) Anomalie in corso di indagini ecografiche/radiologiche dell addome; focalità epatiche, colelitiasi, cirrosi macronodulare 5) Segni costituzionali aspecifici; astenia, febbricola, dimagrimento 6) Screening (nell ambito familiare, lavorativo, etc) Alterazioni degli enzimi epatici e/o positività per HBsAg/anti-HCV

4) Anomalie in corso di indagini ecografiche/radiologiche dell addome; focalità epatiche, colelitiasi, cirrosi macronodulare 5) Segni

5 Segni fisici di epatopatia; ittero, ascite, epatomegalia, splenomegalia Anomalie in corso di indagini ecografiche/radiologiche dell addome; focalità epatiche, colelitiasi, cirrosi macronodulare RIFERIRE ALLO SPECIALISTA G.E.; RICOVERO

ecografiche/radiologiche dell addome; focalità epatiche,

6 Alterazioni di esami bioumorali collegati con la funzione epatica > ALT, AST, GGT, F. Alk, gamma globuline, INR < piastrine Positività per HBsAg o anti-hcv Segni costituzionali aspecifici astenia, febbricola, dimagrimento: emerge alterazione degli indici epatici dopo che l indagine per altre patologie si è rivelata non conclusiva Screening (nell ambito familiare, lavorativo, etc) Alterazione degli enzimi epatici o positività per HBsAg/anti-HCV IMPOSTARE ITER DIAGNOSTICO

febbricola, dimagrimento: emerge alterazione degli indici epatici dopo che l indagine per altre patologie si è

7 Presentazione ANAMNESI/ESAME FISICO

8 ANAMNESI/ESAME FISICO Anamnesi consumo di alcool assunzione di farmaci uso di stupefacenti, comportamenti e promiscuità sessuale epatopatie precedenti epatopatie nel gentilizio comorbilità: diabete dislipidemia esposizione professionale immunocompromissione convivenza con portatori di HBV/HCV immigranti, bambini adottati da aree iperendemiche N.B: IL DOLORE NON E SEGNO DI EPATITE CRONICA (PATOLOGIA BILIARE, NEOPLASTICA, EXTRAEPATICA?) Esame fisico di solito non significativo Att.: spider arteriosi, discromie bunastre arti inferiori, ginecomastia, ipogonadismo

portatori di HBV/HCV immigranti, bambini adottati da aree iperendemiche N.

9 Presentazione clinica ANAMNESI/ESAME FISICO ESAMI EZIOLOGICI DI PRIMA LINEA causa dell epatopatia ESAMI FUNZIONALI entità dell epatopatia ECOGRAFIA

10 TEST EZIOLOGICI DI PRIMA LINEA COSTO LIMITATO/INCIDENZA FREQUENTE Test Significato diagnostico Glicemia Colesterolemia Trigliceridi HBsAg Anti-HCV Steatosi, steatoepatite Infezione da HBV Infezione da HCV Ferritinemia Ceruloplasminemia Anticorpo antiendomisio Emocromatosi Malattia di Wilson Celiachia

Steatosi, steatoepatite Infezione da HBV Infezione da HCV Ferritinemia

11 ESAMI FUNZIONALI Test atti a valutare la funzione epatica. Variazioni col progredire dell epatite cronica (EC) verso la cirrosi

12 ECOGRAFIA non significativa nella maggior parte delle epatiti croniche conferma steatosi esclude lesioni focali, neoplastiche, biliari

13 Presentazione clinica ANAMNESI/ESAME FISICO ESAMI EZIOLOGICI DI PRIMA LINEA causa dell epatopatia ESAMI FUNZIONALI entità dell epatopatia ESAMI EZIOLOGICI DI SECONDA LINEA causa dell epatopatia ECOGRAFIA

ESAMI FUNZIONALI entità dell epatopatia ESAMI

14 TEST EZIOLOGICI DI SECONDA LINEA costo elevato/incidenza bassa Test Autoanticorpi antinucleo (ANA) antimuscolo liscio (SMA) antimicrosomi epatici e renali (LKM) antimitocondrio (AMA) Significato diagnostico Epatite autoimmune tipo 1 Epatite autoimmune tipo 2 Cirrosi biliare primitiva Ormoni tiroidei (FT3, FT4, TSH) Creatinfosfochinasi (CPK) α1-antitripsina Distiroidismo Malattia muscolare Deficit di α1-antitripsina

diagnostico Epatite autoimmune tipo 1 Epatite autoimmune tipo 2 Cirrosi biliare primitiva Ormoni

15 Presentazione clinica ESAMI EZIOLOGICI DI PRIMA LINEA causa dell epatopatia ANAMNESI/ ESAME FISICO ESAMI FUNZIONALI entità dell epatopatia ESAMI EZIOLOGICI DI SECONDA LINEA causa dell epatopatia ESAMI COMPLEMENTARI ECOGRAFIA

FUNZIONALI entità dell epatopatia ESAMI EZIOLOGICI DI

16 ESAMI COMPLEMENTARI UNA VOLTA ACCERTATA L EZIOLOGIA EZIOLOGIA HBsAg (HBV) Anti-HCV (HCV) ESAMI COMPLEMENTARI HBeAg/anti-HBe HBV-DNA quantitativo HCV-RNA qualitativo, se genotipo virale Ferritinemia (possibile accumulo di ferro) % saturazione transferrina Test genetici per emocromatosi (C 282 Y // H 63 D) Ceruloplasmina Antiendomisio Cupremia Cupruria Duodenoscopia con prelievo bioptico

Ferritinemia (possibile accumulo di ferro) % saturazione transferrina Test genetici per

17 Presentazione clinica ANAMNESI/ESAME FISICO TEST EZIOLOGICI DI PRIMA LINEA TEST FUNZIONALI TEST EZIOLOGICI DI SECONDA LINEA Ecografia ESAMI COMPLEMENTARI nell 80% dei casi diagnosi della natura dell epatopatia Nel 20% dei casi la natura dell epatopatia rimane incerta o sconosciuta

COMPLEMENTARI nell 80% dei casi diagnosi della natura dell epatopatia

18 ITER DIAGNOSTICO 80% dei casi, epatopatia di causa nota 20% dei casi, diagnosi incerta o sconosciuta colestasi AMA neg: TAC, RNM Grading, staging BIOPSIA EPATICA Accertamento della natura

19 ITER DIAGNOSTICO 80% dei casi, epatopatia di causa nota 20% dei casi, diagnosi incerta o sconosciuta colestasi AMA neg: TAC, RNM Grading, staging BIOPSIA EPATICA Accertamento della natura TERAPIA

20 Scoring of fibrosis : stade METAVIR No fibrosis = F0 Periportal fibrosis = F1 Rare fibrous septa = F2 Septal fibrosis = F3 Ishak 0 : No fibrosis 1 : few enlarged PT with or without thin septa 2 : most PT enlarged with or without thin septa 3 : most PT enlarged with few portal to portal septa 4 : most PT enlarged with thick septa cirrhosis = F4 5 : thick septa with few nodules 6 : cirrhosis possible or certain

enlarged with or without thin septa 3 : most PT enlarged with few portal to portal septa 4 : most PT

21 Fig 3: Score di valutazione della fibrosi sec. METAVIR (Bedossa, 1996) SP VC 4-6 anni SP VC anni SP SP F1: fibrosi portale senza setti F2: fibrosi periportale con o senza setti anni SP VC 4-6 anni SP VC SP SP F3: numerosi setti senza cirrosi F4: cirrosi epatica

22 F1

23 F1 F4

24 F4 F3 F1

26 Correlation between area of fibrosis / METAVIR stage Area of fibrosis (%) F0 F1 F2 F3 F4 F0 F1 F2 F3 F4 METAVIR STAGE F0 F1 F2 F3 Area of fibrosis by image analysis (mean + SEM) F (27 patients, from Bedossa et al, Hepatology 2003)

27 Non-connective tissue markers as predictors of relevant liver fibrosis in hepatitis C (Fibroscore) 205 retrospective,, 134 prospective patients with hep C Metavir F0-1 vs F2-4 5/11 serum markers (+ age) predictive α2 macroglobulin f = x log [α2-macroglobulin[ (g/l)] - haptoglobin x log [haptoglobin[ (g/l)] log γ-globulin [GGT (IU/l)] x [age (years( γgt x log [bilirubin[ (µmol/l)] x [apoa1 (g/l)] x sex (female( female=0, male=1) - bilirubin years)] Index 0-0.1: 100% negative predictive of F2-4 4 (12%) Index : 90% pos. predictive of F2-4 4 (34%) Index : 0.6: no assignment possible (54%) Imbert-Bismuth et al, Lancet 2001

28 4-parameter-score to predict Metavir F0-1 1 vs. F2-4 4 in hepatitis C 351 retrospective,, 125 prospective patients with hep C Metavir F0-1 vs F2-4 score: : ln (platelet count) ln (GGT) ln (age) (cholesterol) score < 4.2: sensitivity 51%, NPV 96% score > 6.9 : sensitivity 30%, PPV 66% Forns et al, Hepatology 36, 986, 2002

29 APRI: AST (ULN) to platelets (10 9 /L) ratio index 0.5 vs > 1.5 Prediction Significant fibrosis 51% Cirrhosis 81% Wai C-T, 2003

30 Hepatic elasticity measurement (Fibroscan) Probe Ribs Vibrator Ultrasonic transducer i Liver Liver sample

31 Esempi Immagini degli indici di deformazione nel fegato in vivo Depth (mm) Depth (mm) Depth (mm) Time (ms) -5 % Time (ms) % Time (ms) % -5 V F0 S = 1.0 m/s E = 3.0 kpa V F2 S = 1.7 m/s E = 8.7 kpa V F4 S = 3.0 m/s E = 27.0 kpa F0 F2 F4

32 Box plots of Fibrosis tests for each Metavir fibrosis stage Castera et al, 2005

33 Agreement between Fibroscan (FS), Fibrotest (FT) and their combination for the diagnosis of Metavir fibrosis 2 Castera et al, 2005

34 Patients with chronic hepatitis C Fibroscan and serum fibrosis index in agreement no yes No liver biopsy Liver biopsy F: < 2 F: 2-4 F: 2 F: 5-6 F: 3-4 No treatment Treatment Treatment, monitoring

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