LE INTOSSICAZIONI ACUTE DOTT.SA CHIARA PESCI U.O. PRONTO SOCCORSO E MEDICINA D URGENZA OSPEDALE INFERMI - RIMINI INTOSSICAZIONI

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1 LE INTOSSICAZIONI ACUTE DOTT.SA CHIARA PESCI U.O. PRONTO SOCCORSO E MEDICINA D URGENZA D OSPEDALE INFERMI - RIMINI RIMINI 20 novembre 2006 INTOSSICAZIONI PRESENTAZIONI IN PS % ACUTE % A DOMICILIO % ACCIDENTALI % EFFETTI SCARSI O NULLI % INGESTIONE % FARMACI % 1

2 AGENTI TOSSICI CAUSTICI TENSIOATTIVI(DETERSIVI - DETERGENTI) PRODOTTI CHIMICI INDUSTRIALI MONOSSIDO DI CARBONIO FUNGHI PIANTE PESTICIDI, INSETTICIDI, ERBICIDI TOPICIDI, ANTIPARASSITARI CIANURI, FLUORURI ALCOOLI IDROCARBURI FARMACI (BENZODIAZEPINE, STUPEFACENTI, DIGOSSINA, SALICILATI, PARACETAMOLO, ANTIDEPRESSIVI, ETC) MORSI E PUNTURE DI INSETTI E ANIMALI ALIMENTI CONTAMINATI INTOSSICAZIONI PIU FREQUENTI IN PRONTO SOCCORSO FARMACI (BENZODIAZEPINE, ANTIDEPRESSIVI, SOSTANZE D ABUSO, PARACETAMOLO, ETC) PRODOTTI PER LA PULIZIA ALCOOL ETILICO MONOSSIDO DI CARBONIO FUNGHI 2

3 GRAVITA DELL INTOSSICAZIONE TIPO DI SOSTANZA QUANTITA DELLA SOSTANZA VIA DI SOMMINISTRAZIONE TEMPO TRASCORSO DAL CONTATTO TEMPO DI ESPOSIZIONE PESO/ETA /PATOLOGIE /PATOLOGIE PREGRESSE COSA FARE IN PRONTO SOCCORSO? GESTIONE DELLO STATO DI EMERGENZA RACCOLTA DI INFORMAZIONI ESAME OBIETTIVO VALUTAZIONE TOSSICOLOGICA LABORATORISTICA ELIMINAZIONE DEL TOSSICO ELIMINAZIONE DELLE SOSTANZE ASSORBITE SOMMINISTRAZIONE DEGLI ANTIDOTI TERAPIA DI SOSTEGNO 3

4 INTOSSICAZIONE ALCOOL ETILICO E LA SOSTANZA DI ABUSO PIU DIFFUSA (MECCANISMO DI RINFORZO POSITIVO) BASSO COSTO FACILE REPERIBILITA L ALCOOL ETILICO DEPRIME IL SISTEMA NERVOSO CENTRALE 4

5 CINETICA ETANOLO ASSORBIMENTO GASTROINTESTINALE (RAPIDO E TOTALE) ORALE 0.5% STOMACO % (CIBO E ZUCCHERI,DOSE SINGOLA ELEVATA) TENUE 75-80% DISTRIBUZIONE TISSUTALE (SOPRATTUTTO TESSUTI ACQUOSI) BARRIERA EMATOENCEFALICA PLACENTA E BARRIERA EMATOENCEFALICA FETALE CERVELLO POLMONI RENI ELIMINAZIONE VELOCITA DI ELIMINAZIONE PLASMATICA 0.16 GR/L/ORA ALCOOLISTI --> > 0.30 GR/L/ORA ARIA ESPIRATA URINE SUDORE, SALIVA, FECI EFFETTI DELL ETANOLO ETANOLO UMORE: RILASSATEZZA, FELICITA, EUFORIA, SENSO DI BENESSERE, ETC PERDITA DELLA COORDINAZIONE MOTORIA DISTORSIONI PERCETTIVE (VISIVE, UDITIVE, SENSORIALI) 5

6 EFFETTI DELL ETANOLO ETANOLO SOPORE, INCOSCIENZA, COMA, MORTE VOMITO ARRESTO RESPIRATORIO PER INALAZIONE DEL CONTENUTO GASTRICO PER PARALISI RESPIRATORIA CENTRALE INTOSSICAZIONE ACUTA DA ETANOLO QUANTITA - TIPO DI BEVANDA GRADO DI TOLLERANZA (PESO, SESSO, ETA,, RAZZA) ASSUNZIONE CONTEMPORANEA DI FARMACI E/O SOSTANZE DI ABUSO ASSUNZIONE DI CIBO CONDIZIONI DI SALUTE PATOLOGIE MASCHERATE 6

7 PROBLEMI IN PRONTO SOCCORSO METTERE IN PROTEZIONE IL PAZIENTE INFUSIONE DI LIQUIDI (GLUCOSATA) SOMMINISTRAZIONE SINTOMATICI (VOMITO) LUNGO PERIODO PER LA RIPRESA DEL SENSORIO CEFALEA - DISTURBI DIGESTIVI LESIONI SECONDARIE (TRAUMI, EMORRAGIE DIGESTIVE, ETC) PRIMA DI TUTTO DEVE FARE DIAGNOSI! 7

8 DOSAGGIO ALCOOL ETILICO ARIA ESPIRATA SANGUE URINE CLINICO-DIAGNOSTICO MEDICO-LEGALE ALCOOLEMIA E QUADRO CLINICO SOBRIETA COMPORTAMENTO NORMALE 120 EUFORIA EBBREZZA, LOQUACITA 250 ECCITAZIONE DIMINUZIONE/PERDITA INIBIZIONI ELOQUIO INCOERENTE, PERDITA GIUDIZIO CRITICO DIMINUZIONE RISPOSTE SENSORIE AUMENTO TEMPI DI REAZIONE DEAMBULAZIONE INCERTA 300CONFUSIONE STATI EMOZIONALI ESAGERATI SALIVAZIONE E SUDORAZIONE PROFUSE DISTURBI SENSORIALI, IPOALGESIA, IPOTERMIA DISTURBI DELL EQUILIBRIO EQUILIBRIO INCOORDINAZIONE MOTORIA 8

9 ALCOOLEMIA E QUADRO CLINICO STUPORE ALCOOLICO COMA > 500 MORTE APATIA IPOTONIA PARALITICA IPOREFLESSIA INCOORDINAZIONE MOTORIA INCONTINENZA URINARIA- FECALE, VOMITO COMPROMISSIONE COSCIENZA ACIDOSI METABOLICA IPOTERMIA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA E CIRCOLATORIA DANNI EPATICI DISPNEA ---> > COLLASSO CARDIOCIRC. PARALISI RESPIRATORIA TERMINALE NOTE EPIDEMIOLOGICHE SESSO STATO CIVILE OCCUPAZIONE MASCHI 95.14% CELIBI/NUBILI 87.54% OCCUPATO 88.31% DISOCCUPATO 5.45% STUDENTE 5.95% PENSIONATO 0.29% LUOGO DI PROVENIENZA DISCOTECA 42.63% ALTRI LOCALI 31.85% ABITAZIONE 16.03% 9

10 NOTE EPIDEMIOLOGICHE ETA < % % % % SCOLARITA ELEMENTARE 3.71% MEDIA INFERIORE 47.16% MEDIA SUPERIORE 19.62% PROFESSIONALI 26.24% LAUREA 3.12% PROBLEMATICHE FORTE ELEMENTO TURBATIVO VALUTAZIONE DIFFICOLTOSA DELLA PRIORITA PERICOLO DI SOTTOSTIMA 10

11 PROCEDURE IN PRONTO SOCCORSO ACCOGLIENZA RACCOLTA ANAMNESI OSSERVAZIONE ATTENTA DEL MALATO (VESTITI, OGGETTI, FACIES, MATERIALI ORGANICI, ETC) ATTEGGIAMENTO DEL SANITARIO PROCEDURE IN PRONTO SOCCORSO GESTIONE VALUTAZIONE DELLA PRIORITA' ATTUAZIONE DI PROCEDURE PER L'INCOLUMITA' DEL PAZIENTE E DELL'AMBIENTE CONTROLLO DELL'AMBIENTE ESTERNO RIVALUTAZIONE PERIODICA 11

12 PROCEDURE IN PRONTO SOCCORSO COLLOCAMENTO OSSERVAZIONE BREVE PAZIENTE ABITUDINARIO IN PS PAZIENTE SOCIALE INTOSSICAZIONI DA FUNGHI OGNI ANNO IN ITALIA INTOSSICATI E 10 DECESSI INCREMENTO ESPONENZIALE BOOM CIBI BIOLOGICI BOOM AGRITURISMO IMPROVVISAZIONE 12

13 FUNGHI ANDAMENTO STAGIONALE DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA MODALITA DI COTTURA PROVENIENZA DEI FUNGHI - RACCOLTA DEI PRIVATI MODALITA DI COTTURA FUNGHI UN SOLO COMMENSALE SU TUTTI ATTENZIONE ALL UTILIZZO CONTEMPORANEO DEGLI ALCOOLICI PRESENTAZIONE CLINICA SUBDOLA A BREVE INCUBAZIONE A LUNGA INCUBAZIONE 13

14 Tossicità Tossine: amanitine gyromitrina e monometilidrazina muscarina e composti muscarinici coprina acido ibotenico e muscimolo psilocibina e psilocina orellanina Carenze enzimatiche (trealasi) Contemporanea assunzione di alcool Presenza di ptomaine Tossine termolabili Intossicazioni da funghi Sindromi a breve incubazione Sindromi a lunga incubazione Sindromi funzionali Sindromi citotossiche 14

15 SINDROMI FUNZIONALI Sindromi a breve incubazione (tempo di latenza dei sintomi 30 mn - 4 ore) Sintomatologia aspecifica gastrointestinale Sintomatologia ipercolinergica periferica Sintomatologia anticolinergica centrale Allucinazioni, delirio Totalmente guaribili senza sequele in pazienti non defedati SINDROMI FUNZIONALI Panterinica o anticolinergica centrale Muscarinica o colinergica Resinoide o enterotossica Psicodisleptica o narcotiana Coprinica o dismetabolica 15

16 SINDROMI CITOTOSSICHE Sindromi a lunga incubazione tempo di latenza > 6 ore Frequenti i pasti plurimi Alta mortalità (10%) Sintomatologia aspecifica gastrointestinale (nausea, vomito, diarrea), a volte lieve e di breve durata, con insorgenza fra le 6 e le 36 ore Sintomatologia tardiva da lesione d organo (epatite acuta, insufficienza renale, emolisi) Specie velenose - mortali Funghi contenenti amatossine Gyromitra esculenta Cortinarius 16

17 Gyromitra Esculenta Fungo primaverile Mortalità fino al 40% Tossina neurotossica che si lega alla vit.b6. E volatile!!! Sintomi aspecifici: nausea, vomito, diarrea addominalgia Astenia, cefalea, crampi muscolari Terapia con vitamina B6 Cortinarius orellanus Orellanina Intossicazioni rare in Italia Sintomatologia scarsa e tardiva Danno renale irreversibile molto tardivo Alta mortalità 17

18 Funghi contenenti amatossine Amanita bisporigera Amanita igroscopica Amanita ocreata Amanita phalloides Amanita suballiacea Amanita tenuifolia Amanita verna Amanita virosa Conocybe filaris Galerina autumnalis Galerina marginata Galerina sulcipes Galerina venenata Lepiota castanea Lepiota helveola Lepiota subincarnata Lepiota josserandii SINDROMI NON CODIFICABILI Da tossine termolabili a lunga incubazione Sindromi miste per assunzione di specie diverse 18

19 Problematiche in Pronto Soccorso Andamento stagionale Avvelenamenti familiari o di gruppo Diagnosi differenziale Presentazione clinica polimorfa e subdola Diagnostica di laboratorio Riconoscimento micologico Sottostima delle intossicazioni maggiori Chiunque si presenti in Pronto Soccorso per avere mangiato funghi è un intossicato grave fino a prova contraria 19

20 APPROCCIO METODOLOGICO AL PAZIENTE INTOSSICATO DA FUNGHI Raccolta anamnesi Raccolta materiali biologici Raccolta funghi residui Raccolta cibo residuo RACCOLTA DELL ANAMNESI Orario dell ingestione dei funghi Orario di comparsa dei primi sintomi Assunzione di funghi singola o plurima nelle ultime 72 ore Chi ha raccolto i funghi consumati? 20

21 RACCOLTA MATERIALI BIOLOGICI Vomito: riconoscimento micologico, ricerca delle spore Sangue: funz.epatica, renale, coagulazione, elettroliti Urine: dosaggio dell alfa-amanitina RACCOLTA FUNGHI RESIDUI Riconoscimento micologico: Esame indiretto Esame diretto macroscopico microscopico chimico 21

22 RACCOLTA DEL CIBO RESIDUO Riconoscimento micologico Metodica di cottura RACCOLTA DELLE URINE Dosaggio delle alfa-amanitine Va eseguito sempre!!! E diagnostico nelle prime 48 ore dal pasto (il picco è intorno alle 24 ore) Referto da interpretare (range 1,5 ng/ml e 10 ng/ml) 22

23 TRATTAMENTO IN PS Gastrolusi Carbone vegetale attivato (CVA) Catarsi N-acetilcisteina Idratazione e compenso delle perdite Diuresi forzata Dialisi gastrointestinale con CVA (2,5 gr ogni ora) Somministrazione della NAC Bolo da infondere in 90 minuti: 150 mg/kg di peso Mantenimento ogni 4 ore: 50 mg/kg di peso Esempio: paziente di 80 kg Bolo: 80 Kg x 150 mg = mg mg : 300 mg (1 fiala)= 40 fiale Mantenimento: 80 Kg x 50 mg = 4000 mg 4000 mg : 300 mg = 13 fiale 23

24 TRATTAMENTO IN PS Mai antiemetici Mai antidiarroici Mai antispastici Criteri per la diagnosi Clinica e laboratorio Riconoscimento micologico Dosaggio alfa-amanitine 24

25 Conclusioni Considerare sempre ogni intossicazione come la più grave possibile Interpretare i dati clinici, tossicologici e micologici Evitare la dimissione precoce Utilita del follow up INTOSSICAZIONE DA MONOSSIDO DI CARBONIO 25

26 COMBUSTIONE COMBUSTIBILE COMBURENTE INNESCO CALORE FUMO RESIDUI COMBUSTIONE SOLITAMENTE SI FORMA ANIDRIDE CARBONICA -- BI-OSSIDO DI CARBONIO = CO² IN MANCANZA DI OSSIGENO COME COMBURENTE SI FORMA MONO- OSSIDO DI CARBONIO = CO 26

27 MONOSSIDO DI CARBONIO CAMINI - STUFE CALDAIE NON RECENTI BRUCIATORI NON AERATI QUALSIASI FALO AL CHIUSO AUTOVETTURE SOSPETTE MONOSSIDO DI CARBONIO E MOLTO FACILE NON RICONOSCERE QUESTA INTOSSICAZIONE: E SILENZIOSA, SUBDOLA, LETALE. E DETTA LA MORTE BIANCA 27

28 MONOSSIDO DI CARBONIO CHIUNQUE ABBIA IL SOSPETTO (O LA CERTEZZA) DI ESSERE STATO ESPOSTO AD INALAZIONE DI MONOSSIDO DI CARBONIO, ANCHE CON SINTOMI SCARSI O NULLI, DEVE NECESSARIAMENTE RIVOLGERSI AD UN PRONTO SOCCORSO MONOSSIDO DI CARBONIO GAS INCOLORE, INODORE, ASFISSIANTE SI FORMA NELLA COMBUSTIONE IN CARENZA DI OSSIGENO SI LEGA FORTEMENTE CON L EMOGLOBINA SPIAZZANDO L OSSIGENO, CON LEGAME 200 VOLTE PIU FORTE SINTOMATOLOGIA ASPECIFICA 28

29 SINTOMATOLOGIA DIMINUITA ATTIVITA PSICOMOTORIA DIFFICOLTA DI CONCENTRAZIONE,CONFUSIONE CEFALEA DISTURBI VISIVI NAUSEA - VOMITO SINCOPE CONVULSIONI COMA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA TRATTAMENTO EXTRAOSPEDALIERO AERARE IMMEDIATAMENTE IL LOCALE ABC INDIVIDUARE LA FONTE DI CO ALLERTARE I POMPIERI RCP OPPURE POSIZIONE DI SICUREZZA 29

30 TRATTAMENTO IN PRONTO SOCCORSO SUPPORTO PARAMETRI VITALI OSSIGENO TERAPIA AL 100% FARMACI SINTOMATICI CAMERA IPERBARICA FARMACI CALMANTI E SEDATIVI ANTIINFIAMMATORI ANTIBIOTICI CARDIOVASCOLARI DIGITALE DIURETICI BETA-BLOCCANTI CA-antagonisti 30

31 PARACETAMOLO LARGHISSIMO USO ASSOCIAZIONE CON ALTRI PRINCIPI CONFEZIONI CON DOSAGGI POTENZIALMENTE PERICOLOSI PARACETAMOLO ETA PESO DEL PAZIENTE QUANTITA ASSUNTA : NON E PROGNOSTICA CONCENTRAZIONE PLASMATICA SERIATA : DATO FONDAMENTALE 31

32 DOSE ASSUNTA INFERIORE A 150 MG/KG : NESSUN DANNO MG/KG : SINDROME TOSSICA 1 CP = 500 MG UNA SCATOLA = 20 CP = MG = 166,66 60 KG MG = 833,33 12 KG QUADRO CLINICO PRIMO PERIODO (1 ORA - 24 ORE) CLINICA MOLTO SCARSA: NAUSEA, VOMITO, MALESSERE GENERALE SECONDO PERIODO (24-48 ORE) MIGLIORAMENTO CLINICO (ESAMI NEGAT.) TERZO PERIODO (>72 ORE) EPATITE TOSSICA 32

33 PRODOTTI PER PULIZIA CERE (PAVIMENTI,MOBILI) LUCIDI PER CALZATURE SMACCHIATORI PER ABITI APPRETTI ANTISTATICI DEODORANTI AMBIENTALI PULITORI PER METALLI PULITORI PER MOQUETTE PULITORI PER FORNI DISGORGANTI DISINFETTANTI-DISINFESTANTI DISINFETTANTI DETERGENTI PER SUPERFICI DISINFETTANTI DETERGENTI PER WC INSETTICIDI PER INSETTI VOLANTI INSETTICIDI PER INSETTI STRISCIANTI TARMICIDI RODENTICIDI 33

34 DETERSIVI PER LAVASTOVIGLIE PER BUCATO A MANO PER BUCATO IN LAVATRICE AMMORBIDENTI COADIUVANTI DI LAVAGGIO ANTICALCARE O ADDOLCITORI AMMORBIDENTI BRILLANTANTI SBIANCANTI 34

35 VOMITO SI O NO? CHE COSA HA INGERITO? CHI HA INGERITO COSA? COME STA CHI HA INGERITO COSA? VOMITO SI O NO? CHE COSA HA INGERITO? CHI HA INGERITO COSA? COME STA CHI HA INGERITO COSA? 35

36 MAI VOMITO!!! CAUSTICI PRODOTTI CONVULSIVANTI DERIVATI DEL PETROLIO SOLVENTI SCHIUMOGENI INGESTIONE CONTEMPORANEA DI OGGETTI ETA INFERIORE A 6 MESI GRAVIDANZA AVANZATA COSA FARE? MANTENERE LA CALMA IDENTIFICARE LA SOSTANZA IN QUESTIONE METTERE COMODO IL SOGGETTO PORTARE AL PRONTO SOCCORSO IL CONTENITORE CON LA SOSTANZA 36

37 NAFTALINA TOSSICA RARAMENTE GASTROENTERITE CONVULSIONI ITTERO ESTERI FOSFORICI CONTRO GLI INSETTI STRISCIANTI TOSSICI SE ASSUNTI PER VIA ORALE IN GRANDE QUANTITA SEMPRE OSPEDALIZZAZIONE 37

38 PIRETRO E PIRETROIDI SCARSAMENTE TOSSICI LO SONO SOLTANTO SE INGERITI ATTENZIONE AGLI ZAMPIRONI USATI DAI BAMBINI! DETERSIVI IN POLVERE EFFETTO SCHIUMOGENO IRRITATIVI PER OCCHI E MUCOSE POSSIBILE ASPIRAZIONE NELLE VIE AEREE 38

39 DETERSIVI LIQUIDI EFFETTO SCHIUMOGENO IRRITATIVE PER OCCHI E MUCOSE SOGGETTO IN AGITAZIONE PSICOMOTORIA DETERSIVI PER LAVASTOVIGLIE EFFETTO LESIVO DIRETTO SU MUCOSE E OCCHI NON SONO TUTTI UGUALI: PERBORATO, TRIPOLIFOSFATI, ETC 39

40 PRODOTTI A BASE DI CLORO E POSITIVO DILUIRE CON ACQUA MAI LATTE! MAI VOMITO! TRIELINA TOSSICA ANCHE PER INALAZIONE DI PICCOLE QUANTITA DEPRESSIONE/ECCITAZIONE SNC DANNO EPATICO DANNO RENALE 40