Epidemiologia e gestione clinica delle intossicazioni da funghi.

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1 Epidemiologia e gestione clinica delle intossicazioni da funghi. Gianfranco Cervellin 1, Ivan Comelli 2, Gianni Rastelli 2 1. UOC Pronto Soccorso e Medicina d Urgenza, Az. Osp-Univ Parma 2. UOC Pronto Soccorso e Medicina d Urgenza, AUSL Parma

2 Epidemiologia?

3 Crit Care Med 2005; 33: Over a 16-yr period, , the AAPCC reported that mushroom poisoning represented 0.5% of all reported toxic exposures Exact species went unidentified in 95% of cases Toxin groups were unidentified in 90% of cases

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7 = 49%!!! In 2014, over 4500 self-harvests have been controlled by the French-speaking regional branch of the official Swiss Mushroom Control Association (Schweizerische Vereinigung Amtlicher Pilzkontrollorgane: VAPKO) Among these controls, over 37% of the harvests contained inedible mushrooms and 12% contained poisonous ones

8 E noi?

9 Ricerca su PubMed = 0 Fatti in casa

10 Il numero di intossicazioni da funghi sul territorio nazionale non è quantificabile con precisione non esistendo una raccolta sistematica dei dati. I dati di ricovero ospedaliero fanno riferimento in genere ai casi più gravi, ma ovviamente sfuggono i casi di sola gestione in pronto soccorso o domiciliare.

11 Eppure MICOLOGIA PUBBLICA: L Italia (Regno Lombardo-Veneto) è stato il primo Paese in Europa e nel mondo ad interessarsi della problematica relativa alla commestibilità dei funghi.

12 Ispettorato Micologico Gli ISPETTORATI MICOLOGICI delle Aziende Sanitarie Locali sono previsti dalle Linee Guida Ministeriali (D.M. 16/10/98), sono stati inseriti funzionalmente nel Dipartimento di Prevenzione.

13 TIPOLOGIE CAMPIONI

14 TIPOLOGIE CAMPIONI

15 ANALISI MICROSCOPICA Spore di Amanita Phalloides

16 Spore di Lepiota Brunneoincarnata

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19 Foto Marco Donnini

20 e se mettessimo assieme i nostri dati?

21 Studio Ispettorato Micologico + PS provinciali Periodo di riferimento: 1 gennaio dicembre 2016 Interfaccia tra i file dell Ispettorato Micologico e i dati registrati sugli applicativi succedutisi nei PS Disamina di ogni singolo caso Raggruppamento (sindromi, specie etc.)

22 Limiti: Carattere retrospettivo, basato su estrazione di dati e su ricerca per parole chiave («funghi», «micol» etc) Sia AOU che AUSL hanno cambiato applicativo informatico nel corso del periodo probabile sottostima 10-15%

23 Anni Parma 241 Fidenza 100 Borgo Taro 102 Totale: 443

24 si 379 Consulenza Micologo no 64

25 Distribuzione negli anni

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27 Distribuzione per mese

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29 Distribuzione per clusters No cluster (= casi singoli) pazienti 53 3 pazienti 15 4 pazienti 11 5 pazienti 7 6 pazienti 5 7 pazienti 0 8 pazienti 1

30 Distribuzione per età

31 Classificazione sindromica: Falloidea: 20 1 trapianto di fegato Muscarinica (colinergica) pura: 2 Muscarinica-panterinica: 11 Allucinogenica: 2 Gastrointestinale: 408 Intossicazioni miste (escluse falloidee): 46 Intossicazioni da funghi eduli (preparazioni inadatte, cattivo stato di conservazione, intolleranza individuale): 108

32 Anche i buoni, a volte

33 The analysis revealed that in 400 (87.53%) out of 457 cases, the clinical symptoms were caused by ingestion of identified edible mushroom species. The main reason for edible mushroom poisoning is associated with their incorrect processing after harvest. The identification of the mushroom by a mycologist is highly desirable.

34 Intossicazioni da funghi eduli (preparazioni inadatte, cattivo stato di conservazione, intolleranza individuale): SEMPRE SEGNALATE DAL CONSULENTE MICOLOGO

35 Il mondo è bello perché è vario Particolarità: 7 bimbi (il più piccolo 1 anno!); 3 gravide Cose stravaganti: 1. Un caso di funghi bruciati per allontanare le mosche 2. Alcuni casi di funghi mangiati crudi nel bosco

36 Una preoccupante complessità Entoloma lividum: 64 Boletus edulis: 58 Fungo non identificato: 46 Omphalotus olearius: 43 Armillaria mellea: 40 Agaricus xantodermus: 14 Clitocybe nebularis: 14 Amanita phalloides: 11 Lepiota brunneoincarnata: 9 Russula olivacea: 9 Cantarellus cibarius: 6 Boletus satanas: 5 Inocybe spp.: 5 Pleurotus ostreatus, Psathyrella niveobadia, Tricholoma spp.: 4 Agaricus spp., Agrocybe aegerita, Boletus luridus, Clitocybe ditopa, Lepiota spp., Macrolepiota procera, Macrolepiota rachodes: 3 Agaricus campestris, Amanita muscaria, Bovista plumbea, Clitocybe candidans, Hygrophorus russula, Inocybe fastigiata, Macrolepiota excoriata, Pleurotus cornucopiae: 2

37 Una preoccupante complessità (2) Sottotitolo: mixing mushrooms Clitocybe nebularis + Russula nigricans: 6 Russula olivacea + Russula spp.: 5 Amanita Cesarea + Boletus edulis: 5 Clitocybe nebularis + Ramaria pallida: 5 Clitocibe nebularis + Macrolepiota rachodes: 4 3, 2..

38 Una preoccupante complessità (2) Sottotitolo: mixing mushrooms Clitocybe nebularis + Russula nigricans: 6 Russula olivacea + Russula spp.: 5 Amanita Cesarea + Boletus edulis: 5 Clitocybe nebularis + Ramaria pallida: 5 Clitocibe nebularis + Macrolepiota rachodes: 4 3, 2.. Boletus edulis: = 63

39 Specie identificate: 89.6%

40 E un inquietante domanda Quante ce ne siamo perse? Troppo lievi per essere considerate Tardive miotossiche Tardive renali Tardive neurologiche

41 14 sindromi ben codificate e molte altre oggetto di case reports o in corso di studio

42 Le intossicazioni da funghi Si curano con l orologio!!!

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44 Unfortunately, some serious mushroom poisonings may have rapid onsets of gastrointestinal toxicity, which may appear to resolve only to be followed by serious sequelae, including seizure activity, hepatic and renal insufficiency, and hemolytic anemia. ASSUNZIONE SIMULTANEA DI PIÙ SPECIE FUNGINE!!!

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46 Principali micotossine Ciclopeptidi: amatossine e falloidine. Amanita Phalloides, A. Virosa, A. Verna, Galerina spp., Lepiota spp. Gyromitrina: monometilidrazina (l unica micotossina volatile). Gyromitra Esculenta, G. spp. Orellina e orellanina: bipiridine. Cortinarius Orellanus, C. spp. Coprina: reazioni disulfiram-like. Coprinus Atramentarius, Clitocybe Claviceps Muscarina: Clitocybe spp., Inocybe spp., Boletus spp. Isossazoli: ac. Ibotenico e muscimolo; GABA-ergici. Amanita muscaria, A. pantherina, A. spp., Panaeolus campanulatus Indoli allucinogeni: psilocina e psilocibina. Psilocybe spp., Panaeolus spp., Conocybe spp. Involutina: anemia emolitica. Paxillus Involutus Tossine gastroenteriche: famiglia di sostanze eterogenee, in gran parte non identificate. Boletus spp., Lactarius spp., Tricholoma spp., Entoloma spp., Russula spp. Tossine miotossiche rabdomiolisi. Tricholoma Equestre, Russula subnigricans

47 Principali micotossine Ciclopeptidi: amatossine e falloidine. Amanita Phalloides, A. Virosa, A. Verna, Galerina spp., Lepiota spp. Clinical presentation: Delayed-onset gastroenteritis (6 24 h) Latent phase (24 48 h) Hepatorenal phase (3 4 days); transaminase elevation 1 3 days, coagulopathy, acidosis, coma, confusion, renal failure Treatment: IV fluids, activated charcoal; N-acetylcysteine, silibinin, liver transplant

48 Principali micotossine Gyromitrina: monometilidrazina (l unica micotossina volatile). Gyromitra Esculenta, G. spp. Clinical presentation: Delayed-onset gastroenteritis (6 12 h) Seizures Methemoglobinemia; Rare: hepatic failure, renal failure Treatment: IV fluids, Pyridoxine, Benzodiazepines; Methylene blue

49 Principali micotossine Orellina e orellanina: bipiridine. Cortinarius Orellanus, C. spp. Clinical presentation: Symptoms may be delayed 2 14 days; nausea, vomiting, diarrhea, flank pain, polyuria, anuria, renal failure, paresthesias Treatment: IV fluids, hemodialysis, renal transplant

50 Principali micotossine Coprina: reazioni disulfiram-like. Coprinus Atramentarius, Clitocybe Claviceps Clinical presentation: Disulfiram-like symptoms when consumed with alcohol (vomiting, flushing, metallic taste, diaphoresis, chest pain, dysrhythmias, hypotension) Treatment: IV fluids, anti-emetics, anti-histamines, vasopressors

51 Principali micotossine Muscarina: Clitocybe spp., Inocybe spp., Boletus spp. Clinical presentation: Early-onset symptoms: Peripheral cholinergic effects (vomiting, diarrhea, salivation, bronchorrhea, bronchospasm, bradycardia) Treatment: IV fluids, atropine

52 Principali micotossine Isossazoli: ac. Ibotenico e muscimolo; GABA-ergici. Amanita muscaria, A. pantherina, A. spp., Panaeolus campanulatus Clinical presentation: Muscimol structurally similar to GABA (sedation, ataxia, coma) Ibotenic acid structurally similar to glutamic acid (agitation, delirum, seizures) Treatment: IV fluids, anti-emetics, benzodiazepines for seizures

53 Principali micotossine Indoli allucinogeni: psilocina e psilocibina. Psilocybe spp., Panaeolus spp., Conocybe spp. Clinical presentation: Tachycardia, mydriasis, hypertension, vomiting, visual hallucinations, perceptual distortions, psychosis, seizures, fever, paresthesias, weakness, rhabdomyolysis) Treatment: IV fluids, benzodiazepines, external cooling

54 Principali micotossine Involutina: anemia emolitica. Paxillus Involutus Clinical presentation: Immuno-complex-mediated hemolitic anemia Treatment: IV fluids, hemotransfusion when needed

55 Non si finisce mai di imparare Pre-2001: Ottimo! Post-2001: Mortale!

56 N Engl J Med 2001;345:

57 Principali micotossine Tossine miotossiche rabdomiolisi. Tricholoma Equestre, Russula subnigricans Clinical presentation: Delayed onset toxicity: muscle pain/weakness, dark urine/myoglobinuria, renal failure, electrolyte abnormalities, fever, general malaise, tachycardia, nausea and vomiting Treatment: aggressive IV fluids, urine alkalinization (targeting ph 6.5), electrolyte correction, hemodialysis

58 Principali micotossine Tossine gastroenteriche: famiglia di sostanze eterogenee, in gran parte non identificate. Boletus spp., Lactarius spp., Tricholoma spp., Entoloma spp., Russula spp. Clinical presentation: Nausea, vomiting, abdominal pain, diarrhea, dehydration, electrolyte abnormalities, hypotension Treatment: Oral or IV fluid rehydration, anti-emetics, electrolyte correction

59 Mortalità massima per: 1. Amanita phalloides 2. Tricholoma equestre

60 Approccio generale al paziente intossicato da funghi Procurarsi quanti più campioni analizzabili possibile: residui crudi; residui cotti; campioni di vomito Informazioni sul luogo preciso di raccolta Coinvolgimento precoce del consulente micologo!

61 Approccio generale al paziente intossicato da funghi (2) Sindromi gastrointestinali (early onset o late onset) rappresentano il tossidromo più comune Decontaminazione: gastrolusi a giudizio clinico (e valutazione specialistica del lavato gastrico) seguita da dosi ripetute di carbone attivato Valutazione di base di emocromo, elettroliti, funzionalità epatica e renale, indici di rabdomiolisi Rivalutazione di tali parametri entro ore nei casi sospetti, o quando non sia stata possibile una diagnosi micologica Rivalutazione funzionalità renale e indici di rabdomiolisi ripetuta per giorni in casi selezionati e altamente sospetti