decontaminazione gastrointestinale

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1 decontaminazione gastrointestinale -emesi - lavanda gastrica -CVA -DGI -WBI - casi esemplificativi - evidenze - EBM Università di Pavia Ospedale - Fondazione Maugeri I.R.C.C.S. SERVIZIO DI TOSSICOLOGIA CENTRO NAZIONALE DI INFORMAZIONE TOSSICOLOGICA Tossicologia Clinica Servizio di Informazione e Consulenza Esperta CENTRO RICERCHE Farmacovigilanza Tossicovigilanza Toxi-Care Centro Antiveleni cnit@fsm.it Centro Antiveleni di Pavia - Centro Nazionale di Informazione Tossicologica Servizio di Tossicologia Centro Antiveleni - Centro Nazionale di Informazione Tossicologica Università di Pavia e IRCCS Fondazione Maugeri di Pavia Attività in ambito SET (Servizio Emergenza Trasporti) Incidenti Chimici Emergenza Tossicologica Industria - Trasporti

2 Gestione del paziente intossicato diagnosi anamnesi segni e sintomi esami di laboratorio indagini strumentali trattamento in urgenza supporto funzioni vitali decontaminazione trattamento antidotico trattamento depurativo trattamento nella fase post-acuta variazione / sospensione del trattamento monitoraggio follow-up a lungo termine sequele

3 CASO CLINICO (a) Donna di 35 anni giunge in PS in seguito all ingestione, avvenuta circa 2 ore prima, di quantità imprecisata di farmaci con cui era in trattamento. Anamnesi patologica remota - Sindrome ansioso depressiva - Anemia megaloblastica Esame obiettivo -PA,FC,FReSpO 2 nella norma - coma rispondente alla stimolazione dolorosa - pupille miotiche -ipotoniamuscolaremarcata

4 CASO CLINICO (a) Terapia Anexate :1mgev - ripresa della coscienza - la paziente ammette l ingestione di 45 cps di lorazepam (2,5 mg) - nega fermamente l ingestione di altri medicinali

5 LAVANDA GASTRICA SI NO

6 CASO CLINICO (b) Uomo di 24 anni giunge in PS in seguito all ingestione, avvenuta circa 3 ore prima, di 120 cps di aspirina 325 mg e di una quantità imprecisata di capsule di diazepam (5 mg). Anamnesi patologica remota Non nota Esame obiettivo - soporoso, risvegliabile - PA: nella norma FC: 120 rit FR: 32 atti/min - riferisce nausea e acufeni

7 LAVANDA GASTRICA SI NO

8 Metodi di decontaminazione gastrointestinale prevenire l assorbimento dei veleni efficacia (beneficio terapeutico reale) non ben definita / provata grandi controversie scientifiche e pratiche

9 Decontaminazione gastrointestinale nelle intossicazioni Société de Réanimation de Langue Française X e Conférence de consensus en réanimation. Épuration digestive lors des intoxications aiguës. Réan Urg 1993; 2 (2 bis): American College of Emergency Physicians Clinical policy for the initial approach to patients presenting with acute toxic ingestion or dermal or inhalation exposure. Ann Emerg Med 1995; 25: American Academy of Clinical Toxicology & European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists Position statements: gut decontamination. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: American Academy of Clinical Toxicology & European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists Position Paper: gastric lavage. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42:

10 Decontaminazione gastrointestinale nelle intossicazioni acute la decontaminazione gastrointestinale non è un unica procedura l intossicazione acuta non è un unica entità patologica induzione del vomito meccanica con ipecacuana rimozione del contenuto gastrico aspirazione lavanda gastrica carbone vegetale attivato dose singola dosi ripetute / dialisi g.i. catarsi lavaggio-irrigazione intestinale sostanza (e) dose modalità di assunzione formulazione (es. composti retard) intervallo di tempo trascorso paziente peso corporeo condizioni cliniche

11 Vomito spontaneo significato clinico segno specifico di intossicazione? decontaminazione sufficiente? numero degli episodi di vomito quantità e aspetto del materiale espulso possibile causa di complicanze ab ingestiis caustici schiumogeni derivati del petrolio antiemetici antidoti specifici

12 Sciroppo emetico di ipecacuana preparato galenico edulcorato estratto fluido di ipecacuana 7.5 ml glicerolo 10.0 ml sciroppo semplice q.b. a ml (titillazione meccanica dito, sondino, abbassalingua - base lingua / faringe) meccanismo d azione degli alcaloidi (emetina, cefalina, psicotrina) periferico recettori sensoriali periferici centrale centro del vomito indicazioni elettive stomaco pieno per pasto recente tossici solidi insolubili in acqua piccole quantità nei bambini Cephaelis ipecacuanha effetto medio stimabile di decontaminazione (5-15 minuti) %

13 Sciroppo emetico di ipecacuana posologia dello sciroppo al 7.5% < 1 anno 10 ml 1-5 anni 15 ml + acqua > 5 anni e adulti 30 ml Effetti collaterali COMUNI RARISSIMI vomito protratto (più di 3 ore) diarrea dolori addominali ritarda la somministrazione di altri antidoti per os (es. carbone) ernia diaframmatica gastrite emorragica sindrome di Mallory-Weiss emorragia cerebrale retropneumoperitoneo pneumomediastino

14 Vomito provocato controindicazioni SE IL TOSSICO E SE IL PAZIENTE PRESENTA caustico, corrosivo segni iniziali di insuff. cerebrale schiumogeno derivato del petrolio, solvente, olio essenziale gravi patologie cardiovascolari (es. aneurismi) grave enfisema polmonare corpo estraneo gravi patologie gastroenteriche (perforazione, occlusione) convulsivante depressore del SNC varici gastriche e/o esofagee età inferiore a 6 mesi

15 Induzione del vomito Principali fattori che influenzano l efficacia tempo trascorso dall ingestione velocità di svuotamento gastrico - condizioni del paziente - effetti del tossico (es. anticolinergici) antiemetici

16 Lavanda gastrica Intervallo utile entro 4 ore dall'ingestione (?) minore tossici allo stato liquido (specie a stomaco vuoto) maggiore tossici solidi (specie se in quantità elevata) dopo pasto copioso salicilici e antidepressivi morfina e tallio (pilorospasmo) atropina e spasmolitici (diminuita motilità) shock o coma (ritardato svuotamento gastrico)

17 Gastric lavage in aspirin overdose Drug x number time to amount salicylate of tablets lavage recovered blood level by history (hrs) (mg) (mg/dl) ASA x 200 (325 mg) ASA x ASA x ASA x ASA x Aspro unknown? ASA x 30 (500 mg) ASA x 46 (500 mg) Matthew et al, Br Med J 1966

18 Lavanda gastrica posizionamento sonda e verifica aspirare contenuto gastrico + campione per laboratorio volume massimo input adulto bambino volume totale liquidi 200 ml ml fino a comparsa di liquido chiaro, inodore, incolore, e secondo la solubilità del tossico verifica bilancio in/out acqua semplice soluzione fisiologica nel bambino (es. rischio di iposodiemia)

19 Lavanda gastrica Controindicazioni a) assolute perforazione esofago-gastrica b) relative tipo di sostanza ingerita - solventi, olii essenziali, derivati del petrolio - tensioattivi schiumogeni (dimeticone) - caustici o corrosivi (endoscopia) patologie a carico del paziente - varici esofagee, patologie neoplastiche del tratto prepilorico, pregressa chirurgia esofago-gastrica

20 GASTROLUSI 1. Strumenti sonde oro-gastriche in gomma - PVC (calibri diversi) lubrificante (spray siliconico) siringone o schizzettone (bambino 50 ml - adulto 200 ml) due recipienti graduati (da 1-2 e da litri) catinella / arcella a fondo piatto + telini bianchi / colorati) recipienti a tappo ermetico eventuali additivi (antidoti)

21 LAVANDA GASTRICA complicanze tecnica normalmente sicura aspirazione nelle vie aeree aspiratore elettrico e laringospasmo occorrente per l intubazione perforazione del tratto gastroesofageo, rottura dello stomaco pneumotorace squilibri idro-elettrolitici peggioramento delle condizioni cliniche durante la procedura

22 EGDS e decontaminazione gastrica aspirazione verifica dell avvenuta decontaminazione con ulteriore decontaminazione se necessaria tossici lesionali concrezioni di compresse materiale adeso alla parete gastrica progressione pilorica di corpi estranei (es. micropile)